"Врожденный порок сердца (ВПС) белого типа, с признаками переполнения малого круга кровообращения, незаращение межжелудочковой перегородки (МПП), недостаточность кровообращения (НК) – 0. Спастиче
Паспортная часть.
1. Ф.И.О.: x
2. Возраст: 10 лет
3. Дата рождения: 8 февраля 1988 года
4. Место жительства:
5. Посещает среднюю школу (3 класс)
6. Дата госпитализации: 30 сентября 1998 года
7. Диагноз направления: социальные показания, обследования по поводу врожденного порока сердца, кривошея, нарушение питания, нарушение осанки.
Жалобы
На момент осмотра и при поступлении жалоб нет.
Anamnesis morbi
Поступил для оформления в детский дом, находится на диспансерном уче-те по поводу врожденного порока сердца. Других сведений о проведенных инструментальных, лабораторных исследований, консультациях специали-стов не имеется.
Anamnesis vitae
Мальчик родился 8 февраля 1988 года. В связи с отсутствием родителей и сведений из поликлиники, данных о беременности, родах, вскармливании, развитии ребенка, проведенных профилактических прививках, перенесен-ных заболеваниях (в том числе и инфекционных) не имеется. Мать ребенка госпитализирована по поводу открытой формы туберкулеза. Отец ребенка неизвестен.
Status praesens objectivus
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Те-лосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.
Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответст-вует полу и возрасту.
Кожные покровы: бледно-розовой окраски, чистые, обычной влажности, тургор тканей сохранен. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распре-делена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подче-люстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, под-вижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. На правой кисти определяются два больших пальца, функция их не нарушена. Череп округ-лой формы, средних размеров. Определяются искривления позвоночника в левую сторону, асимметрия лица. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.
АНТРОПОМЕТРИЯ
1. Длина тела 130 см 3 коридор
2. Масса тела 24 кг 3 коридор
3. Окружность грудной клетки 52 см 6 коридор
4. Окружность головы 53 см 5 коридор
5. Окружность плеча 17см
6. Окружность бедра 25 см
Заключение: развитие дисгармоническое, мезосоматик.
Исследование сердечно - сосудистой системы
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, удовлетворительной силы, площадью 1.5 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыка-нье определяется в 3 – 4 межреберных промежутках слева, так же у левого края грудины. "Пляска каротид" отсутствует. Пальпируется физиологиче-ская эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на перифериче-ских артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, син-хронный, аритмичный, частотой 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряженный, форма и величина пульса не изменены. Ва-рикозного расширения вен нет.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 1 см. кнаружи от пра-вого края грудины;
Верхняя граница определяется между по linea parasternalis sinistra на уров-не 2-го ребра.
Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra;
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от лево-го края грудины.
Верхняя граница определяется на 3 ребре, по linea parasternalis.
Левая граница определяется на 1 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.
Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.
При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. Выслушивается дующий систолический шум над всей поверхностью сердца, максимально определяющийся в 3 – 4 межреберных промежутках и у края грудины, проводящийся по левой аксилярной линии. Определяется акцент второго тона на легочной артерии. Артериальное давление на момент осмотра 110/70.
Система органов дыхания
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметрич-ная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 20 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Межреберные промежутки прослежи-ваются.
Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание не изме-нено,одинаковое с обеих сторон.
Топографическая перкуссия.
Нижние границы правого легкого:
Линия Правое Левое
l. parasternslis Верхний край 6-го ребра ------
l. medioclavicularis Нижний край 6-го ребра ------
l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l. axillaris media 8 ребро Верхний край 9-го ребра
l. axillaris posterior 9 ребро Нижний край 9-го ребра
l. sсapularis 10 ребро 10 ребро
Верхние границы легких: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Сравнительная перкуссия:
Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Аускультация:
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система
Живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий без-болезненный.
При глубокой пальпации Сигмовидная кишка пальпируется в левой под-вздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрица-тельные. Селезенка не пальпируется. Печень не выходит из под края ре-берной дуги.
Мочевыделительная система
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом Гольдфляма отрицательный.
Нервно – психический статус
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Поход-ка без особенностей. Глоточный, брюшные и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яб-локо, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.
Заключение: При объективном обследовании выявлено изменение границ сердца: верхняя граница относительной сердечной тупости распологается по linea parasternalis на уровне второго ребра; левая граница относительной сердечной тупости располагается в пятом межреберье на 1 см кнаружи от linea medioclavucularis sinistra.
Абсолютная сердечная тупость:
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от лево-го края грудины.
Верхняя граница определяется на 3 ребре, по linea parasternalis.
Левая граница определяется на 1 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.
Выслушивается дующий систолический шум над всей поверхностью серд-ца, максимально определяющийся в 3 – 4 межреберных промежутках и у края грудины, проводящийся по левой аксилярной линии. Определяется акцент второго тона на легочной артерии.
Предварительный диагноз
Учитывая данные анамнеза заболевания (больной направлен на обследова-ние по поводу врожденного порока сердца), объективного обследования (верхняя граница относительной сердечной тупости распологается по linea parasternalis на уровне второго ребра; левая граница относительной сер-дечной тупости располагается в пятом межреберье на 1 см кнаружи от linea medioclavucularis sinistra.
Абсолютная сердечная тупость:
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от лево-го края грудины.
Верхняя граница определяется на 3 ребре, по linea parasternalis.
Левая граница определяется на 1 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.
Выслушивается дующий систолический шум над всей поверхностью серд-ца, максимально определяющийся в 3 – 4 межреберных промежутках и у края грудины, проводящийся по левой аксилярной линии. Определяется акцент второго тона на легочной артерии), у больного можно диагностиро-вать врожденный порок сердца белого типа, с признаками переполнения малого круга кровообращения, недостаточность кровообращения – 0.
Учитывая данные объективного осмотра (при обследовании определяется ассиметрия лица, искривление шеи вправо), у больного можно диагности-ровать спастическую кривошею.
Учитывая данные объективного осмотра (на правой кисте определяются два больших пальца), больному можно поставить диагноз полидактелия.
План обследования больного:
1. ЭКГ позволит нам выявить изменения со стороны правых отделов серд-ца (гипертрофию правого желудочка).
2. Рентгенограмма грудной клетки (позволит выявить изменение границ сердца, признаки легочной гипертензии).
3. УЗИ органов брюшной полости даст информацию о состоянии печени и других органов брюшной полости.
4. Консультации невропатолога и ортопеда.
5. Клинический анализ крови.
6. Биохимический анализ крови.
7. Анализ мочи.
8. Копрограмма
Данные лабораторных, инструментальных исследований и заключе-ния консультантов
ЭКГ. Заключение: ритм синусовый, ЧСС 60 уд в мин. Отклонения элек-трической оси сердца вправо. Признаки гипертрофии правого желудочка
УЗИ органов брюшной полости.
Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная. Верх-ний размер правой доли 90 мм ,
Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены.
Поджелудочная железа: не визуализируется.
Селезенка: Контуры ровные, структура однородная.
Клинический анализ крови от 09.10.98г Hb – 124 г/л
Лейкоциты – 5.1*10 9/л
Er – 3.79*10 12/л
ЦПК – 0,96
Палочк. – 1
Сегм. – 59
Лимфоциты – 30
Моноциты – 11
СОЭ – 5 мм/ч
Заключение: без патологии.
Анализ мочи от 09.10.98г Цвет – светло–желт.
Прозрачность – прозр.
Реакция – кислая
Удельный вес – 1,010
Лейкоциты – 0 в п/з
Эритроциты 0 в п/з
Эпителий – 1 в п/з
Заключение: без патологии.
Анализ кала Копрограмма: кал оформленный, цвет коричневый
Жир нейтральный 1
Жирные кислоты 2
Растительная клетчатка переваренная 1
Крахмал 2
Лейкоциты 0-1
Эритроциты 0
Заключение: копрограмма-вариант нормы.
Посев кала. Заключение: посев на дизентерийную, тифо-паратифозную группу отрица-тельный.
Дифференциальный диагноз Дефект МЖП - Шунт слева направо, в поздних стадиях мо-жет извращаться (циа-ноз) часто сердечный горб.
В третьем – пятом межреберье слева у грудины громкий систолический шум, дрожание, второй тон расчеплен, ак-цент второго тона над ЛА. Иногда протодиастоличе-ский шум.
Рентгенологические данные-Долго остаются нормальными. Увеличение ЛЖ, расширение дуги ЛА; расширение и усиление кор-ней, легочного рисунка; позднее увеличение желу-дочка и предсер-дия.
Дефект межпредсердной перегородки-Шум слева направо. Шунт слева на право, в поздних стадиях может извращаться (цианоз), редко сер-дечный горб.
Во 2 – 3 межреберье слева у грудины: систолический шум, расщепление второ-го тона. Акцент второго тона над ЛА.
Рентгенологические данные-Увеличение ПЖ и ПП. Расширение дуги ЛА, усиле-ние легочного ри-сунка.
Открытый артериальный проток-Увеличение пульсового давления
Во 2ом межреберье слева у грудины систолические и диастолические шумы, возможно усиление второго тона над ЛА.
Рентгенологические данные-Увеличение ЛЖ, расширение дуги ЛА, усиленная пульсация дуги аорты и усиление легочного рисунка.
Окончательный диагноз и его обоснование
Учитывая данные объективного осмотра (больной направлен на обследо-вание по поводу врожденного порока сердца), объективного обследования (верхняя граница относительной сердечной тупости распологается по linea parasternalis на уровне второго ребра; левая граница относительной сер-дечной тупости располагается в пятом межреберье на 1 см кнаружи от linea medioclavucularis sinistra.
Абсолютная сердечная тупость:
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от лево-го края грудины.
Верхняя граница определяется на 3 ребре, по linea parasternalis.
Левая граница определяется на 1 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.
Выслушивается дующий систолический шум над всей поверхностью серд-ца, максимально определяющийся в 3 – 4 межреберных промежутках и у края грудины, проводящийся по левой аксилярной линии. Определяется акцент второго тона на легочной артерии), данные инструментальных ме-тодов исследования (ЭКГ: заключение: ритм синусовый ,ЧСС 60 уд в мин., отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии пра-вого желудочка, что свидетельствует о его гемодинамической перегрузке), можно поставить диагностировать врожденный порок сердца (ВПС) бело-го типа, с признаками переполнения малого круга кровообращения, неза-ращение межжелудочковой перегородки (МПП), недостаточность крово-обращения (НК) – 0. Учитывая данные объективного исследования (Опре-деляются искривление шеи в правую сторону, асимметрия лица вправо), у больного можно диагностировать спастическую кривошею. Учитывая дан-ные объективного исследования (на правой кисти определяются два боль-ших пальца, функция их не нарушена) у больного можно диагностировать полидактилию.
Можно поставить диагноз:
Основное заболевание: врожденный порок сердца (ВПС) белого типа, с признаками переполнения малого круга кровообращения, незаращение межжелудочковой перегородки (МПП), недостаточность кровообращения (НК) – 0. Сопутствующие заболевания: спастическая кривошея. Полидак-тилия.
Лечение больного 1 Recipe: Tabul.»Asparcamum»N 40
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.
#
2 Recipe: Tabul.Riboxini obduct.0,2
D.t.d. N.50
S. По 2 таблетке 2 раза в день
#
3 Recipe : Tabul.Pyridoxini hydrochloridi 0.002
D.t.d.N.50
S.По 2таблетке 2 раза в день
Рекомендации:
Регулярное наблюдение кардиологом (1 раз в квартал)
Консультация кардиохирурга для решения вопроса о целесообразности и сроках хирургического лечения
Амбулаторное проведение эхокардиографии
Занятие физкультурой в спецгруппе
Прогноз для жизни благоприятный.
Прогноз для выздоровления благоприятный.
Патогенез и этиология врожденных пороков сердца
Врожденные пороки сердца объединяют заболевания сердца и крупных со-судов, характеризующиеся аномалией положения и морфологической структуры, вследствие нарушения или незавершенности их образования во внутриутробном периоде развития.
Болезнь Толочинова – Роже(изолированный дефект межжелудочковой пе-регородки). Патогенез: так как давление во время систолы в левом желу-дочке (ЛЖ) выше чем в правом желудочке (ПЖ), при незаращении МЖП часть крови из ЛЖ переходит в ПЖ, что приводит к его переполнению, расширению и гипертрофии. Увеличивается кровенаполнение МКК, что приводит к развитию легочной гипертензии (ЛГ). Поступление крови во время диастолы в ЛЖ и ПЖ Вызывает его гипертрофию. Таким образом сердце расширяется в обе стороны, больше вправо, приобретая шаровид-ную форму. При этом большой ПЖ оттесняет кзади ПП. Основные гемо-динамические нарушения проявляются в МКК.
Эпикриз
Больной x 10 лет, поступил в больницу № 15 для оформления в детский дом и дальнейшего обследования.
Объективно: верхняя граница относительной сердечной тупости распола-гается по linea parasternalis на уровне второго ребра; левая граница отно-сительной сердечной тупости располагается в пятом межреберье на 1 см кнаружи от linea medioclavucularis sinistra.
Абсолютная сердечная тупость:
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от лево-го края грудины.
Верхняя граница определяется на 3 ребре, по linea parasternalis.
Левая граница определяется на 1 см. кнутри от левой границы относите- льной сердечной тупости.
Выслушивается дующий систолический шум над всей поверхностью серд-ца, максимально определяющийся в 3 – 4 межреберных промежутках и у края грудины, проводящийся по левой аксилярной линии. Определяется акцент второго тона на легочной артерии, данные инструментальных ме-тодов исследования (ЭКГ: заключение: ритм синусовый, ЧСС 60 уд в мин., отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии пра-вого желудочка, что свидетельствует о его гемодинамической перегрузке), можно поставить диагностировать врожденный порок сердца (ВПС) бело-го типа, с признаками переполнения малого круга кровообращения, неза-ращение межжелудочковой перегородки (МПП), недостаточность крово-обращения (НК) - 0. Определяются искривление шеи в правую сторону, асимметрия лица вправо, на правой кисти определяются два больших пальца, функция их не нарушена.
Основное заболевание: врожденный порок сердца (ВПС) белого типа, с признаками переполнения малого круга кровообращения, незаращение межжелудочковой перегородки (МПП), недостаточность кровообращения (НК) - 0. Сопутствующие заболевания: спастическая кривошея. Полидак-тилия.
Была проведена следующая терапия: аспаркам 3 раза в день, рибоксин 0,2 – 2 раза в день, Витамин В6 в дозе 0,002 – 2 раза в день.
Больному рекомендовано:
Регулярное наблюдение кардиологом (1 раз в квартал)
Консультация кардиохирурга для решения вопроса о целесообразности и сроках хирургического лечения
Амбулаторное проведение эхокардиографии
Занятие физкультурой в спецгруппе
Консультация невропатолога и ортопеда
Комментарии
Нет комментариев.
Добавить комментарий
Пожалуйста, залогиньтесь для добавления комментария.
Рейтинги
Рейтинг доступен только для пользователей.
Пожалуйста, залогиньтесь или зарегистрируйтесь для голосования.
Комментарии
Добавить комментарий
Рейтинги