Профилактики и лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных
В зависимости от локализации инфекционного процесса принято различать инфекции верхних мочевыводящих путей (пиелонефрит осложненный и неосложненный) и нижних (цистит, уретрит). Уроинфекции у беременных представляют важную проблему, так как часто сопровождают беременность, повышают риск преждевременных родов и низкой массы тела ребенка при рождении почти в 2 и 1,5 раза соответственно. Факторами предрасполагающими к инфицированию моче-выделительной системы у беременных являются:
гипотония и гипокинезия мочеточников, расширение мочеточников вследствие действия прогестерона; отмечаются гипотония и увеличение в объеме мочевого пузыря, иногда пузырно-мочеточниковый или мочеточниково-лоханочный рефлюкс; во второй половине беременности нередко развиваются механическое сдавление мочеточников увеличенной маткой и расширенными яичниковыми венами, а также ослабление сфинктера уретры.
Немаловажное значение имеют изменение иммунологической реактивности, значительное повышение концентрации глюкокортикоидов. Источником инфекции, как правило, является нормальная микрофлора, которая колонизирует периуретральную область и принадлежит преимущественно к семейству энтеробактерий (E. coli, K. peumoniae, Enterococcus spp.), а также к видам коагулазонегативных стафилококков (S. epidermidis, S. saprophyticus). E. coli является наиболее частым возбудителем уроинфекций у беременных (80% случаев), в то время как другие энтеробактерии и грампозитивная флора встречаются гораздо реже (10 - 15% случаев).
Как показывают результаты исследований, распространенность бессимптомной бактериурии среди беременных составляет около 8%, острой инфекции нижних мочевых путей – 1 - 4%, верхних мочевых путей1 - 2,5%. При этом частота острых манифестных инфекций мочевыводящих путей, в частности наиболее тяжелой и опасной формы – пиелонефрита, зависит от выявления и лечения у беременных бессимптомной бактериурии. Так, в случае активного лечения менее чем у 5% женщин клинически развивается острая инфекция, тогда как в отсутствие лечения – в 15 - 57% случаев.
Критериями бессимптомной бактериурии считают наличие бактерий в средней порции мочи в количестве 105 КОЕ/мл, определенных дважды с интервалом 24 ч (один и тот же вид микроорганизмов) при отсутствии клинических симптомов. Лейкоцитурия не всегда сопровождает бессимптомную бактериурию и может быть вариабельна. У беременных в І триместре необходимо обязательно проводить скрининг для выявления бессимптомной бактериурии, лечение с целью эрадикации возбудителя и предотвращения уроинфекций в дальнейшем.
Инфекции нижних мочевых путей проявляются яркой клинической симптоматикой (дизурия, императивные позывы, боль над лоном, повышение температуры тела до субфебрильной), пиурией (104 лейкоцитов/мл нецентрифугированной мочи), бактериурией (104 КОЕ/мл). Инфекции верхних мочевых путей проявляются лихорадкой более 38 °C, ознобом, болью в пояснице, лейкоцитозом, пиурией (104 лейкоцитов/мл нецентрифугированной мочи), бактериурией (104КОЕ/мл). При подозрении на острый цистит, кроме сбора жалоб и анамнеза заболевания, обследование дополняют общим анализом мочи, при подозрении на острый пиелонефрит – общим анализом мочи, крови, УЗИ почек.
В лечении бессимптомной бактериурии и острого цистита предпочтение отдают коротким (3 – 5-дневным) схемам антибиотикотерапии, например нитрофурантоин 100 мг дважды в день, амоксициллин 500 мг каждые 8 ч, цефалексин 500 мг каждые 8 ч, фосфомицин 3 г однократно. По данным кокрановских обзоров, клавулановая кислота повышает частоту развития некротических колитов у новорожденных, в связи с этим защищенные аминопенициллины не рекомендовано использовать у беременных.
Лечение острого пиелонефрита отличается большей продолжительностью антибиотикотерапии, которая составляет 7 - 10 дней. Используют такие антибактериальные средства, как цефтриаксон 1 - 2 г в/в каждые 24 ч, азтреонам 1 г в/в каждые 8 - 12 ч, цефепим 1 г в/в каждые 12 ч, имипенем + циластатин 500 мг в/в каждые 6 ч.
Бактериологическое исследование мочи проводят через 12 недели по окончании курса антибактериальной терапии. В качестве профилактики женщинам с частыми обострениями уроинфекций в анамнезе могут быть рекомендованы посткоитальный прием уроантисептика, курсовой прием растительных уроантисептиков (Канефрон Н). Это растительный препарат, обладающий комплексом эффектов, необходимых для лечения инфекций моче выделительной системы. В настоящее время имеется обширная доказательная база относительно эффективности и безопасности этого препарата у беременных.