… длительное течение заболевания может привести к сексуальным и эмоциональным расстройствам, рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей, значительному снижению качества жизни женщины.
Актуальность. Атрофический вульвовагинит является одним из наиболее частых патологических состояний, наблюдающихся в постменопаузе, при этом частота встречаемости, выраженность патологических изменений и клинического течения заболевания зависят от длительности постменопаузы. Так, через 7 - 10 лет после прекращения менструаций атрофические изменения наблюдаются почти у 1/2 женщин, а с течением времени его частота возрастает до 73 - 75% (при этом около ! 70% женщин с симптомами вагинальной атрофии не обращаются к врачам, считая это естественным состоянием). Поэтому, в первые годы менопаузы физиологические инволютивные изменения слизистой влагалища не нуждаются в медикаментозной коррекции: только около 4% женщин в начале менопаузы беспокоят сухость, зуд, жжение, обусловленные явлениями атрофии. По мере нарастания эстрогенного дефицита, примерно через 3 - 5 лет после последней менструации, в слизистой влагалища, вульвы и других структурах урогенитального тракта развиваются дистрофические и атрофические изменения, требующие лечения: через 3 года постменопаузы уже около 40% женщин предъявляют жалобы, характерные для атрофического вульвовагинита, а более 50% пациенток отмечают, что вагинальный дискомфорт отрицательно влияет на качество их жизни.
Несмотря на вышесказанное, у некоторых женщин симптомы атрофии прогрессируют вскоре после наступления менопаузы, а у других они не возникают даже в более поздние годы. Среди факторов, которые могут увеличить риск развития урогенитальной атрофии курение является одним из наиболее изученных. Курение оказывает прямое воздействие на плоскоклеточный эпителий влагалища, снижает биодоступность эстрогена и уменьшает перфузию крови. Другими гормональными факторами, которые, как правило, имеют значение, являются уровни различных андрогенов, таких как тестостерон и андростендион. Предполагают, что после менопаузы у женщин с более высоким уровнем андрогенов, которые поддерживают сексуальную активность, отмечено меньше изменений, связанных с атрофией. ! Кроме того, вагинальная атрофия наблюдается чаще у женщин, которые никогда не рожали через естественные половые пути.
Атрофический вагинит (вульвовагинальная или урогенитальная атрофия) – это патологическое состояние, проявляющееся атрофическими изменениями вульвы и влагалища в виде снижения кровотока и кровоснабжения слизистой оболочки влагалища, разрушением эластических и гиалинозом коллагеновых волокон возникающее в результате возрастного физиологического угасания функции яичников и снижения уровня эстрогенов. Кроме того, в эпителии влагалища, подлежащей соединительной ткани происходят изменения клеточного состава, а в клетках эпителия – уменьшение выработки и содержания гликогена, что приводит к ослаблению защитных свойств эпителия. Снижается колонизация влагалища лактобациллами, значительно уменьшается количество молочной кислоты и повышается кислотность влагалищного содержимого до 5,5 - 6,8. Эти изменения предрасполагают к активации и распространению стрептококков, стафилококков, дифтероидов, кишечной палочки, а также грибов, трихомонад, гарднерелл, что в значительной степени повышает риск развития бактериального вагиноза, рецидивирующих инфекционных заболеваний влагалища, мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы. Истончение эпителия делает его восприимчивым к травматизации, приводит к возникновению петехиальных высыпаний, язв, кровотечений, создает дополнительные условия для инфицирования и развития воспаления, боли и дискомфорт во время полового акта ( диспареуния).
Таким образом, основными клиническими проявлениями атрофического вульвовагинита являются:
сухость, зуд, боль во влагалище, жжение, неприятные ощущения в уретре и влагалище, связанные с актом мочеиспускания и половым актом (диспареуния);
появление выделений из влагалища разного характера: желтые, с неприятным запахом или контактные кровянистые;
нарушение мочеиспускания (дизурические явления: учащенное мочеиспускание, дискомфорт в области уретры при мочеиспускании и т.д.).
Диагностика. Как правило, врачи диагностируют атрофию вульвы и влагалища на основании сочетания клинических симптомов и визуального осмотра. Исследователи все чаще настаивают на более объективных и воспроизводимых способах диагностики, не исключая субъективные жалобы пациента. Достоверная диагностика атрофического [вульво]вагинита основывается на проведении гинекологического осмотра, бактериоскопического, бактериологического исследований, определении кислотности влагалищного содержимого, цитологического исследования влагалищных мазков (Пап-тест) и подсчете кариопикнотического индекса, при необходимости – проведении исследования на выявление инфекций, передаваемых половым путем. Исторически сложилось, что для диагностики [вульво]вагинальной атрофия необходимы два основных объективных способа диагностики и оценки эффективности лечения: рН влагалища, а также подсчет вагинального индекса созревания (ВИС, преобладание клеток базального и парабазального слоев). ! Следует помнить, что степень атрофических изменений, измеряемая индексом созревания, не всегда коррелирует с симптомами.
Характерным при визуальном осмотре и кольпоскопическом исследовании является:
отсутствие типичных признаков воспалительного процесса: нет отека и гиперемии слизистых в отличие от воспалительного процесса, возникающего в репродуктивном возрасте;
истончение слизистой оболочки влагалища, которая легко травмируется при осмотре (! женщинам с атрофическими изменениями вульвы и влагалища нужно проводить осмотр с большой осторожностью, так как даже поверхностный, легкий контакт может вызвать боль и возникновение кровянистых выделений);
уменьшением вагинальной складчатости;
потеря упругости тканей, подкожно-жировой клетчатки промежности, выпадение лобковых волос, снижение секреторной активности бартолиниевых желез.
!!! необходимо помнить о том, что зуд, жжение и другие характерные для атрофического процесса симптомы могут быть связаны с инфекцией или с наличием соответствующей воспалительной реакции, а также стать результатом аллергии на прокладки, мыло, дезодоранты, спермициды, лубриканты и т.д.
Дифференциальный диагноз следует проводить:
с вагинальными инфекциями;
с аллергическими реакциями;
с плоским лишаем;
с склерозирующим лихеном;
с язвами и трещинами наружных половых органов, связанными с системными заболеваниями;
с вагинальными кровотечениями неясного генеза;
с опухолями урогенитального тракта.
Лечение. Подход к лечению атрофического вагинита должен быть дифференцированным и индивидуальным (см. также раздел «актуальность»). Лечение, как правило, назначается в случае, если женщины жалуются на сухость, зуд во влагалище, дискомфорт во время половой жизни, выделения из влагалища, а также дизурические явления разного характера (см. выше).
Атрофический [вульво]вагинит не относится к инфекционным заболеваниям, поэтому необоснованное назначение антибактериальной терапии в случае жалоб женщин на выделения из влагалища часто не приносит облегчения пациенткам и может усугублять течение патологического процесса. Противомикробная терапия показана в случае наличия подтвержденного лабораторными методами исследования инфекционного процесса.
Если основными жалобами являются сухость во влагалище или диспареуния, связанные с вагинальной атрофией, то 1-й линией лечения должны быть негормональные вагинальные увлажняющие средства (см. дополнительная информация). В случае если эти препараты не обеспечивают облегчения состояния, женщине может быть рекомендована терапия эстрогенами (при отсутствии противопоказаний - терапия эстрогенами является золотым стандартом лечения), благоприятствующая созданию близкого к физиологическому уровня эстрогенов, который способен поддерживать:
синтез гликогена и кислых мукополисахаридов в промежуточных клетках;
пролиферацию влагалищного эпителия;
образование достаточного количества молочной кислоты, подавляющей рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
поддержание микробиологического равновесия в вагинальном биотоп;
улучшение кровоснабжения влагалищной стенки;
восстановление транссудативной функции слизистых оболочек урогенитального тракта;
сохранение оптимального количества коллагена (обеспечивающего достаточную толщину и эластичность эпителия);
стимуляцию секреции иммуноглобулинов и локального иммунитета (препятствующего развитию рецидивирующей инфекции).
Восполнение дефицита эстрогенов может осуществляться гормональными препаратами с системным и местным действием, а также препаратами растительного происхождения:
к системной заместительной гормональной терапии ( ЗГТ) относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены (системная ЗГТ назначается в случае сочетания симптомов урогенитальной атрофии с другими симптомами климактерического синдрома, а также для профилактики и лечения поздневременных проявлений синдрома и его осложнений);
к местной ЗГТ относятся препараты, содержащие эстрадиол, а также эстриол – эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта [! местная терапия эстрогенами предпочтительна при наличии изолированных урогенитальных расстройств; пациентка должна быть проинформирована о том, что эффект достигается после одного-трех месяцев местной терапии эстрогенами и о том, что он должна возможность выбрать препарат, который она считает наиболее подходящим для нее (дополнительное назначение прогестагенов не является обязательным при использовании локальных форм эстрогенов)].
В ряде случаев показано сочетание системной и локальной заместительной терапии, т.е. комбинированная терапия. Локальное применение гормональных препаратов рекомендуется назначать примерно 20% женщин, использующих системную ЗГТ. Пациентки нуждаются в дополнительном применении локальных препаратов, как правило, в первые 1 - 2 месяца применения системной ЗГТ, что позволяет быстро купировать симптомы урогенитальной атрофии.
При атрофических [вульво]вагинитах (и цервицитах) всегда предпочтителен локальный путь введения гормональных препаратов, что дает быстрый эффект при отсутствии системного действия. С этой целью применяются препараты эстрадиола, а также эстриола, обладающего более низкой биологической активностью по сравнению с эстрадиолом, что определяет его преимущество как препарата локального действия. Уровень эстрогенов в сыворотке крови при местной терапии эстрогенами остается более низким, чем в среднем у женщин в постменопаузе (примерно в 5 пг/мл), т.е. находится на безопасном в отношении развития пролиферативных процессов уровне.
Эстриол обладает избирательным действием на рецепторы нижнего отдела половых путей, влагалища, практически не связывается с рецепторами матки, поэтому не вызывает возникновения менструальноподобной реакции. В случае развития у женщин в климактерии воспалительного процесса, обусловленного специфической микрофлорой, на первом этапе рекомендуется проведение антибактериальной терапии с последующим назначением локальной ЗГТ. При применении эстриола клинические проявления исчезают уже через 2 - 3 недели.
В настоящее время в качестве местной терапии атрофических процессов урогенитального тракта в мире зарегистрированы конъюгированные эстрогены в форме крема (Premarin, США) и препараты эстрадиола в форме таблеток (Vagifem, США), крема (Estrace, США), вагинальных колец (Estring, Femring, США) и эстриола в форме суппозиториев и крема (Овипол Клио, Овестин). В России зарегистрирован новый препарат эстриола для местного применения Овипол Клио, который выпускается в свечах по 500 мкг. Овипол Клио рекомендуется применять в течение первых 2 - 3 недель по 1 свече ежедневно на ночь до купирования симптомов, затем дозу снижают и свечи применяют 3 раза в неделю. В последующем женщине рекомендуется поддерживающая терапия с использованием одной свечи 1 раз в неделю в течение 3 - 6 месяцев, т.е. препарат может назначаться женщинам как с лечебной (для лечения атрофического вульвовагинита и других проявлений урогенитальной атрофии), так и с профилактической целью. При этом лечение следует проводить под контролем клинического и цитологического исследования. Для достижения клинического эффекта и исчезновения патологической симптоматики достаточно, чтобы кариопикнотический индекс составлял 15 - 20%. При наличии показаний возможно проведение повторных курсов терапии, которая проводится под наблюдением врача. При местном применении эстриола, соблюдении дозировок и интервалов лечения побочные реакции возникают редко. Исследование эндометрия при отсутствии дополнительных показаний женщинам, использующим Овипол Клио и другие вагинальные формы эстрогенов, не требуется. Среди селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (SERM) оспемифен (базедоксифена) является наиболее современным лекарственным средством (см. дополнительную информацию).
Помимо перечисленных выше методов лечения атрофического [вульво]вагинита на сегодняшний момент существуют такие методы лечения, как терапия с использованием дегидро-эпиандростерона (DHEA). DHEA является предшественником половых гормонов, который в дополнение к тестостерону и эстрогенам производится надпочечниками и яичниками. В дальнейшем он подвергается биотрансформации в периферических тканях: в головном мозге, костях, молочных железах и яичниках. На сегодняшний день специфические рецепторы DHEA не найдены, в связи, с чем существует предположение, что его действие происходит путем конвертации в андрогены и/или эстрогены и взаимодействия с их рецепторами соответственно. На сегодняшний день большая часть данных благотворного влияния DHEA, введенного вагинально (при атрофическом [вульвовагините]), приведенных в пяти публикациях, взяты из одного рандомизированного исследования, проведенного Labrie F. и соавт. (2011).
Профилактика. С целью профилактики атрофических процессов урогенитального тракта (атровического [вульво]вагинита) рекомендуется сохранение регулярной половой жизни (половой акт улучшает циркуляцию крови во влагалище, а семенная жидкость также содержит половые стероиды, простагландины и незаменимые жирные кислоты, которые способствуют сохранению вагинальной ткани) и применение эстрогенов, как правило, локально в виде крема, вагинальных таблеток, пессариев, колец* и суппозиториев* (* эстрадиол-рилизинг-системы в виде колец и суппозиториев).