… с точки зрения вызываемой зависимости, никотин является одним из сильнейших наркотиков, сопоставимым по силе с героином и кокаином.
… курение табака является основной предотвратимой причиной смерти: от болезней, вызванных курением, ежегодно умирают около 5 млн человек, к 2030 г. количество смертей, обусловленных табакокурением, по прогнозам экспертов, достигнет 8 млн в год.
Механизмы развития никотиновой зависимости. Никотин является сильным нейротоксическим ядом. В малых концентрациях он вызывает возбуждение Н-холинорецепторов, которые располагаются в нейронах симпатических и парасимпатических ганглиев, в нервно-мышечных синапсах, мозговом веществе надпочечников, различных отделах головного мозга: гипоталамусе, гиппокампе, таламусе, среднем мозге, нейронах ствола мозга, мезолимбической области коры головного мозга.
В центральной нервной системе (ЦНС) тникотин влияет на содержание и модулирует высвобождение ацетилхолина, норадреналина, серотонина и других медиаторов в окончаниях нейронов, способствует высвобождению эндорфинов. Действие никотина на ЦНС (возбуждение или угнетение) зависит от доз, интервалов между ними и психологического состояния человека. Небольшие дозы никотина возбуждают ЦНС, в том числе рвотный центр. Никотин может вызвать тремор и судороги, рефлекторно с хеморецепторов синокаротидной зоны и непосредственно стимулирует дыхательный центр.
Действие никотина на сердечно-сосудистую систему обусловлено активацией симпатического отдела нервной системы: тахикардия (возможна желудочковая экстрасистолия), повышение АД, нарушение кровоснабжения органов и тканей (спазм сосудов), усиление гликогенолиза. Никотин увеличивает минутный объем крови (МОК), работу сердца и повышает потребление кислорода миокардом.
Активация парасимпатических ганглиев приводит к повышению секреции бронхиальных желез, фундальных желез слизистой оболочки желудка и тонуса гладких мышц бронхов и ЖКТ. Кроме того, никотин облегчает нервно-мышечную передачу, повышает концентрацию в крови жирных кислот, адгезивную способность тромбоцитов.
К никотину постепенно развивается привыкание. В возникновении никотиновой зависимости важную роль играют Н-холинорецепторы типа 42, а также ГАМК-ергические системы префронтальной коры, гиппокампа. Кроме того, через воздействие на рецепторы ЦНС и угнетение фермента моноаминоксидазы никотин способствует повышению концентрации дофамина в мезолимбическом отделе ЦНС, дополнительной стимуляции центров удовольствия, формированию влечения, зависимости. При длительном употреблении табака чувствительность Н-холинорецепторов к ацетилхолину снижается, а их сродство к никотину повышается, в результате чего возникает толерантность и развивается физическая никотиновая зависимость.
Среди клинических симптомов табачной зависимости отсутствуют психо-органическая дефицитарная симптоматика и изменения личности, вызванные курением табака, что определяет особое место табачной зависимости в ряду расстройств влечений, поэтому заместительная терапия никотинсо-держащими препаратами рекомендована к применению на территории РФ для лечения никотиновой зависимости. Оценить степень никотиновой зависимости позволяет тест Фагерстрема.
Никотинзаместительная терапия ( НЗТ). Положение о том, что в развитии никотинизма главенствующая роль принадлежит никотину, является основой для НЗТ. Основное препятствие в отказе от курения (особенно у мотивированных на отказ курильщиков) состоит в развитии синдрома никотиновой абстиненции, иногда очень тяжелого: при отказе от курения возникают:
повышенные раздражительность, тревожность; беспокойство, возбудимость; симптомы депрессии, ухудшение настроения, чувство гнева; ослабление внимания; нарушения сна (бессонница или сонливость); головная боль, тремор, потливость, боли в мышцах; головокружение; усиление кашля; чувство заложенности в груди и др.; кроме того, характерным симптомом никотиновой абстиненции является повышенный аппетит, который на фоне психологических симптомов приводит к увеличению массы тела (в среднем на 4 кг за первые 2 - 3 месца отказа от курения, однако в течение 1-го года большинство пациентов возвращаются к своей обычной массе тела).
В результате применения никотин-заместительных препаратов, содержащих определенную дозу никотина, обеспечиваются доставка и воздействие на Н-холино-рецепторы никотина в отсутствие других повреждающих компонентов табачного дыма. Таким образом, удается избежать большинства симптомов никотиновой абстиненции, существенно увеличить успешность отказа от курения, предотвратить рецидивы табакокурения.
Существует несколько лекарственных форм препаратов, содержащих никотин и применяемых в качестве НЗТ:
жевательная резинка «Никоретте», содержащая 2 или 4 мг никотина; сублингвальные таблетки «Никоретте» в дозе2 мг, раствор для ингаляций «Никоретте», содержащий 10 мг никотина в одной дозе (картридже); лейкопластырь «Никоретте» (трансдермальная терапевтическая система, обеспечивающая постепенное высвобождение никотина в кровь) с дозировками 5 мг/16 ч, 10 мг/16 ч и 15 мг/16 ч; лейкопластырь «Никвитин» с дозировками никотина 7 мг/сут, 14 мг/сут и 21 мг/сут соответственно.
Доза препарата подбирается индивидуально и зависит от целого ряда факторов (возраста, антропометрических данных, тяжести никотиновой зависимости, выраженности симптомов никотиновой абстиненции).
Лечение состоит из двух этапов:
первый этап - в течение 1 - 2 недель отказа от курения проводится постоянная (базовая) терапия никотин-заместительными препаратами; цель терапии на этом этапе - создать постоянную концентрацию никотина в крови, препятствующую развитию синдрома отмены; как правило, в этот период наиболее удобна НЗТ в форме лейкопластыря, обеспечивающего постоянное продолжительное высвобождение никотина в кровь, так как при выраженной никотиновой зависимости может потребоваться ежечасное (а в ряде случаев и более частое) применение препаратов;
второй этап - проводится постепенное снижение дозы никотина до полной отмены базовой НЗТ (продолжительность этого этапа индивидуальна); после отмены базовой терапии рекомендован ситуативный прием никотинзаместительных препаратов при появлении симптомов никотиновой абстиненции или при возникновении ситуаций, вызывающих у пациента желание курить; в этот период возможно использование любых лекарственных форм никотин-содержащих лекарственных препаратов.
Общая продолжительность лечения составляет 3 - 6 месяцев, снижение дозы препарата до полной его отмены проводят в течение 2 - 3 месяцев.
Запомните! Следует учитывать следующее:
если человек возвращается к прежнему количеству выкуриваемых сигарет, то НЗТ необходимо отменить во избежание побочных эффектов терапии, связанных с никотиновой интоксикацией. Симптомы острого отравления никотином - гиперсаливация, тошнота, рвота, диарея, тахикардия, повышение АД, одышка, угнетение дыхания, мидриаз, расстройство зрения, слуха, судороги;
НЗТ может быть рекомендована пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако при тяжелых сердечно-сосудистых осложнениях (остром инфаркте миокарда, мозговом инсульте) в течение первых 2 недель рекомендуется применять НЗТ с осторожностью; разрешено использование НЗТ короткого действия (пероральные формы), которые в таких ситуациях предпочтительней лекарственных форм пролонгированного действия (никотиновый пластырь);
НЗТ разрешена при беременности; предпочтительней использование НЗТ короткого действия (жевательные пластинки, таблетки, леденцы);
НЗТ может применяться как вспомогательная терапия для отказа от курения у детей и подростков 12 – 18 лет в случае регулярного курения сигарет и наличия никотиновой зависимости;
противопоказаниями к назначению НЗТ являются тяжелые аритмии сердца, артериальная гипертония, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, тяжелые нарушения функции печени, почек; для пероральных форм - воспалительные заболевания ротовой полости, глотки, заболевания височно-нижнечелюстных суставов.
