Вагинальные инфекции

Основными факторами риска, приводящими к высокой распространенности воспалительных заболеваний органов малого таза, сегодня являются раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров, пренебрежение принципами безопасного секса, алкоголь, курение, наркомания, авитаминозы, недостаток питания, неблагоприятная экологическая обстановка, тяжелые условия жизни и др.

Наиболее распространенными инфекциями, вызывающими вагинальные выделения являются: гонококковая и хламидийная инфекции (цервицит), бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, неспецифический вагинит, атрофический вагинит (незначительные выделения), инородное тело во влагалище, контактный дерматит (латекс, средства гигиены), склеротический лишай, красный плоский лишай, псориаз, экзема, атопический дерматит, плоскоклеточная гиперплазия и другие заболевания.

Этиология вагинальных инфекций. В соответствии с представлениями настоящего времени,  микроэкология влагалища рассматривается как совокупность резидентной (постоянно находящейся) и транзиторной (от transitis – переход, перемещение) микрофлоры, находящейся в состоянии динамического равновесия. Физиологический микробиоценоз здоровой женщины репродуктивного возраста подразумевает нахождение во влагалище до 19 различных грибов и бактерий, включая 154 типа лактобацилл (Lactobacilleus spp.). При этом наиболее часто встречаются во влагалище:

 Lactobacillus crispatus - чаще встречается у женщин с нормальным микробиоценозом влагалища; способствует стабильности нормальной микрофлоры;
 Lactobacillus iners - самый распространенный вид лактобацилл влагалища; часто встречается как при нормальном микробиоценозе, так и при бактериальном вагинозе;
в отношении Lactobacillus gasseri и Lactobacillus Jensenii данные противоречивы.

!!! перекись-продуцирующие Lactobacillus, обеспечивающие уровень рН влагалищного секрета, равный 3,8 - 4,5, - один из факторов колонизационной резистентности влагалища.

Количественное содержание и качественный состав микрофлоры влагалища подвержены как экзогенному, так и эндогенному влиянию. Факторами, изменяющими состав влагалищной микрофлоры, являются инвазивные лечебно-диагностические гинекологические манипуляции, иммунодефицитные состояния, гормональные нарушения, кисты, полипы, спермицидные препараты, лечение антибиотиками (системными и местнодействующими), инфекционные и неинфекционные заболевания, сахарный диабет, эндокринопатия, инородные тела, пороки развития, спринцевание влагалища.

Снижение количественного содержания Lactobacilleus spp. приводит к диссеминации во влагалище микроорганизмов, находящихся в незначительном количестве (преимущественно анаэробных) и/или колонизации влагалища условно-патогенными транзиторными микроорганизмами, что, соответственно, может проявляться:

 бактериальным вагинозом;
 кандидозным (или неспецифическим) вагинитом.

Бактериальный вагиноз не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, а является невоспалительным клиническим синдромом, при котором отмечаются:

 снижение Lactobacillus spp., продуцирующих перекись водорода;
 диссеминация факультативных и/или облигатных анаэробных микроорганизмов (Bacteroides spp., Peptococcus spp., Pertustreptococcus spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis, M.hominis и др.).

Бактериальный вагиноз (БВ) не относится к ИППП (инфекциям передаваемым половым путем) и встречается у 10 - 30% беременных, а также у 10% практикующих семейных врачей. Патогенез БВ до настоящего времени остается недостаточно изученным. Чаще всего клиническая манифестация БВ отмечается в период менструального кровотечения или сразу после него. Несмотря на то что некоторые исследователи относят к факторам риска БВ частую смену или наличие множества половых партнеров, а также раннее начало половой жизни, до настоящего времени отсутствуют доказательства полового пути передачи БВ-ассоциированных микроорганизмов. Факторами риска БВ считаются также применение внутриматочной спирали (ВМС) и чрезмерные влагалищные гигиенические манипуляции.

К настоящему времени получены убедительные доказательства связи БВ-ассоциированных микроорганизмов с развитием воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) после проведения инвазивных гинекологических лечебно-диагностических манипуляций и флегмоны культи влагалища после абдоминальной гистерэктомии. Результаты трех рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали снижение риска развития ВЗОМТ у женщин с БВ при назначении антианаэробных препаратов перед хирургическим прерыванием беременности. В то же время убедительных данных о преимуществах и недостатках лечения БВ перед выполнением других гинекологических манипуляций недостаточно.

Неспецифический вульвовагинит. Этиология неспецифического вульвовагинита наиболее часто связана с E.coli, Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus faecalis и др. условно-патогенными микроорганизмами, часть которых входит в состав нормобиоценоза влагалища. Реализации патогенных свойств указанных микроорганизмов способствуют разнообразные эндогенные и экзогенные факторы (снижение иммунологической реактивности, воздействие химических, термических и других факторов, нарушение личной и/или половой гигиены, особенности сексуальной практики и др.).

В современных условиях чаще диагностируется хроническое течение неспецифического вагинита, характеризующееся умеренно выраженной гиперемией и отечностью, а также наличием петехиальных кровоизлияний на слизистой оболочке влагалища. Кольпоскопическое исследование позволяет выявить умеренные признаки воспалительного процесса, очаговую или диффузную гиперемию слизистой оболочки влагалища, инфильтрацию эпителия. Необходимо помнить, что для установления этиологии неспецифического вульвовагинита необходимо исключение ИППП, других вагинальных инфекций и проведение бактериологического исследования.

Кандидозный вульвовагинит (КВВ) - вторая по частоте (после БВ) причина вагинальных выделений - наблюдается не менее одного раза в жизни у 50 - 75% женщин. Для рецидивирующего КВВ (РКВВ) исследователями используются различные определения, однако обычно речь идет о КВВ, клинические проявления которого отмечаются не реже 4 раз в год. Известно, что РКВВ отмечается у 5% женщин репродуктивного возраста. Этиология КВВ в 85 - 90% наблюдений связана с дрожжеподобными грибами Candida albicans (80 – 95%), однако в последние годы появились публикации об увеличении числа КВВ, обусловленного другими видами Candida: 10 – 25% - C. tropicalis, C. patapsilosic, C. glabrata; редко – C. krusei, C. kefyr, C. guillermondii, C. lusitaniae и др.

К основным факторам риска КВВ относят:

 неконтролируемый сахарный диабет;
 беременность;
 системное применение антибактериальных препаратов;
!!! бесконтрольное использование системных антибактериальных препаратов способствует формированию резистентных штаммов микроорганизмов, в т.ч. возбудителей ИППП.

Полагают, что контрацептивы, особенно системные, увеличивают риск развития КВВ, но результаты исследований в данном направлении противоречивы. Частота КВВ у женщин, применяющих системные или интравагинальные антимикробные препараты, достигает 30%, но риск развития КВВ имеется только у пациенток, влагалище которых колонизировано грибами Candida. Установлено, что заболеваемость КВВ возрастает после начала половой жизни, но прямые доказательства того, что КВВ относится к ИППП, не получены. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях не обнаружено статистически достоверного повышения частоты клинического излечения или снижения частоты рецидивов КВВ после лечения половых партнеров-мужчин. У ВИЧ-инфицированных пациенток отмечено повышение риска колонизации слизистой оболочки влагалища Candida spp. с развитием клинической картины КВВ в связи с низким количеством лимфоцитов CD4 и высокой концентрацией вирусной РНК. Клиническое значение КВВ, и особенно РКВВ, состоит в:

 возможности формирования стеноза влагалища;
 повышении риска развития тазовых инфекций;
 распространении кандидозной инфекции на кожные покровы;
 снижении качества жизни женщин в связи с наличием выраженных симптомов заболевания: вагинальные выделения, зуд/жжение, дизурия, нарушение сна, снижение работоспособности и т. п.

Трихомонадный вульвовагинит является ведущим клиническим проявлением урогенитального трихомониаза, который в соответствии с Международной классифика- цией болезней X пересмотра относится к ИППП. Инфекция, обусловленная T.vaginalis, встречается во всех регионах мира, не имеет сезонности и выявляется у представителей всех социально-экономических групп населения. Уровень заболеваемости зависит от возраста, особенностей сексуального поведения (частая смена или многочисленные половые партнеры), наличия других ИППП, а также методов лабораторной идентификации T. vaginalis. Трихомонадная инфекция передается при сексуальных контактах и характеризуется следующими клиническими симптомами:

у женщин:
 вагинальные выделения серо-желтого цвета с неприятным запахом;
 зуд/жжение в области наружных половых органов;
 отечность и диффузная гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища, влагалищной части шейки матки;
 дискомфорт во время полового акта ( диспареуния);
 дизурия;
 эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер;
 боли в нижней части живота;

у мужчин:
 дизурия;
 гиперемия/отечность в области наружного отверстия уретры;
 скудные выделения серовато-белого цвета из уретры;
 зуд/жжение в области уретры;
 боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
 гематоспермия (редко).

Клиническое значение трихомонадной инфекции заключается в увеличении риска инфицирования ВИЧ и другими ИППП, участии в развитии ВЗОМТ, негативном влиянии на течение и исход беременности ( преждевременные роды, низкая масса тела новорожденного, инфицирование новорожденных девочек). При установлении диагноза трихомонадного вульвовагинита (требуется обязательное подтверждение диагноза с помощью лабораторных методов обследования) необходима, в отличие от БВ и кандидозной инфекции, обязательная статистическая регистрация с заполнением экстренного извещения (форма № 089/у-кв, утвержденная Приказом МЗ РФ от 11 августа 2003 г. № 403 Д).

Для уточнения этиологии вагинита и проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение лабораторного исследования клинического материала влагалища. Существует три основных этапа лабораторного анализа:

 преаналитический - включает назначение анализа клиницистом, взятие материала и передачу результатов в лабораторию;
 аналитический - включает в себя непосредственно проведение лабораторных тестов и анализов;
 постаналитический - включает интерпретацию результатов, постановку диагноза и назначение лечения;
!!! лабораторный период при этом охватывает часть пре- и постаналитического этапов (транспортировка в лабораторию/из лаборатории) и полностью – аналитический этап.

Следует помнить, что по международным данным, до 70% ошибок диагностики происходят на преаналитическом этапе, только 13% – на аналитическом и 17% – на постаналитическом этапах. В частности, при микробиологических исследованиях основными источниками ошибок являются неправильное взятие и транспортирование материала; нарушение методики тестирования, низкая квалификация персонала; использование некачественных и/или нестандартизированных сред, клеточных линий и красителей; нарушение условий приготовления и хранения питательных сред и красителей; нестандартизированная технология приготовления препаратов; субъективизм в оценке результатов и контаминация.

Методы лабораторной диагностики вагинальных инфекций и интерпретация их результатов в норме и при наличии патологии:

 определение уровня рН - осуществляется с помощью специальной индикаторной бумаги с узким диапазоном рН – норма: рН 3,8-4,5, патология: кандидоз: 3,8-4,5, БВ: выше 5,0, трихомониаз: выше 4,5;

 микроскопическое исследование нативного препарата - каплю клинического материала боковых сводов влагалища помещают на стекло, добавляют каплю физиологического раствора – норма: клетки влагалищного эпителия, единичные лейкоциты, патология: кандидоз: высокое количество лейкоцитов, дрожжевые клетки, мицелий, БВ: отсутствие крупных грамположительных палочек (лактобацилл), отсутствие лейкоцитов, «ключевые» клетки, трихомониаз: высокое количество лейкоцитов, подвижные T.vaginalis;

 микроскопическое исследование препарата, окрашенного по Граму - клинический материал влагалища тонким слоем помещают на два предметных стекла, высушивают на открытом воздухе, окрашивают по Грамму – норма: преобладание крупных грамположительных палочек (лактобацилл), незначительное количество лейкоцитов, патология: кандидоз: увеличенное количество лейкоцитов, дрожжевые грибы, мицелий, БВ: отсутствие крупных грамположительных палочек и лейкоцитов, «ключевые» клетки, трихомониаз: значительное количество лейкоцитов, T.vaginalis.

Отсутствие в мазке лейкоцитов, лактобацилл или скудное их количество; обильное количество бактерий, покрывающих все поле зрения (мелкие коккобактерии, кокки, вибрионы); наличие «ключевых» клеток – клеток плоского влагалищного эпителия, покрытых множеством бактерий вследствие прямой адгезии на поверхность клетки, а также «суперадгезии» на адгезированные микробные клетки являются показателями, характерными для мазка при бактериальном вагинозе. Диагностику бактериального вагиноза необходимо проводить непосредственно в клинике с помощью микроскопии нативного препарата. Диагностическими критериями при этом являются: полная или частичная замена лактобацилл смешанной коккововой и/или изогнутой палочковидной флорой; наличие «ключевых» клеток. Не рекомендуется использовать культуральную диагностику, МАНК, а также методы определения антигена в диагностике бактериального вагиноза ввиду их низкой чувствительности и специфичности.

В протокол лабораторной диагностики инфекции, вызванной Trichomonas vaginalis, входит микроскопическое исследование влажного мазка на трихомонады. Достаточным основанием для подтверждения диагноза трихомониаза является обнаружение живых простейших, совершающих характерные движения. При подозрении на трихомониаз и отрицательных результатах микроскопии должно быть проведено культуральное исследование. Культуральный метод обладает более высокой чувствительностью, чем микроскопические исследование. Культуральное исследование с использованием среды Diamond’s или готовых коммерческих систем также может использоваться как для диагностики, так и для подтверждения диагноза, особенно у мужчин. При скрининговых исследованиях или при исследовании большого количества образцов наиболее оптимальным является использование МАНК. В отсутствие международных коммерческих тестов in-house тесты должны быть валидированы с использованием доступных общепринятых международных стандартов.

Обратите внимание: 80% женщин из числа гинекологических больных, обращающихся в женскую консультацию с различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, имеют смешанную грибково-трихомонадную инфекцию.

Смешанные инфекции характеризуются более тяжелым и длительным течением, частым рецидивированием процесса, развитием восходящей инфекции, хронизацией процесса, а также трудностями при выборе терапии и нередко – неэффективностью лечения. У подавляющего большинства женщин, имеющих урогенитальные инфекции, они приводят к снижению качества жизни. Поэтому в ведении больных с инфекционными процессами огромное значение приобретает выбор метода терапии, особенно при смешанной инфекции.

 Лечение бактериального вагиноза при отсутствии клинических проявлений не проводится, за исключением следующих клинических ситуаций: беременность, предстоящее введение ВМС, необходимость инвазивных гинекологических манипуляций. Указанные клинические ситуации у пациенток с асимптомным бактериального вагиноза и при наличии симптомов являются показанием для проведения лечения. Принципом лечения бактериального вагиноза является этапность: первый этап – деконтаминация слизистой вагинального биотопа (антисептики, антибактериальные препараты); второй этап – восстановление колонизационной резистентности и эубиоза влагалища. Местное лечение является методом выбора во время беременности. В частности, показан метронидазол 500 мг 2 раза в день 7 дней per os; метронидазол вагинально 1 раз в день 5 дней; клиндамицин крем 2% вагинально на ночь в течение 7 дней; Тержинан вагинально по 1 вагинальной таблетке 10 дней. Частота рецидивов бактериального вагиноза при этом составляет около 30% через 3 месяца, 70% – через 6 месяцев, и свыше 90% – через 9 месяцев после лечения. Среди преимуществ препарата Тержинан следует особо выделить то, что он не нарушает микробиоценоз влагалища – не оказывает подавляющего действия на влагалищные лактобациллы. Также Тержинан необходимо использовать для лечения бактериального вагиноза, потому что он часто сочетается с трихомониазом, а тернидазол (5-нитроимидазол), входящий в состав Тержинана является препаратом широкого спектра действия, который активен в отношении анаэробов и трихомонад. Таким образом, Тержинан является препаратом выбора при лечении бактериального вагиноза; его можно назвать препаратом «экстренной помощи», т.к. он быстро устраняет явления воспаления).

Лечение рецидивирующего кандидоза состоит в купировании рецидива (две дозы флуконазола по 150 мг перорально с интервалом в 3 дня; местная терапия 10 - 14 дней) и в поддерживающем лечении. При этом оправданно применять препарат  Ломексин. Действующим веществом Ломексина является фентиконазол (fenticonazole) – производное имидазола, обладающее широким спектром противогрибковой, антипротозойной и антибактериальной активности. Фентиконазол блокирует ферментативную активность дрожжеподобных грибов (блокирует цитохромоксидазу и пироксидазу), а также блокирует синтез кислых протеаз, известных как фактор вирулентности Candida albicans, ответственного за фиксацию гриба на поверхности слизистых. Лабораторными исследованиями in vitro доказано, что фентиконазол активен в отношении Microsporum, Epidermophyton, Trichophyton spp., Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., грамположительных кокков и анаэробных бактерий. В сравнении с другими имидазолами (миконазол, клотримазол) у фентиконазола зарегистрирована самая высокая антимикотическая активность в отношении Сandida albicans. Таким образом, Ломексин можно рекомендовать для лечения вульвовагинального кандидоза, особенно протекающего в сочетании с другими инфекциями и состояниями, такими как трихомониаз и бактериальный вагиноз.

Лечение инфекции, вызванной Trichomonas vaginalis, осуществляется во всех случаях обнаружения простейших. Половым партнерам также назначается лечение независимо от наличия/отсутствия у них субъективных симптомов трихомониаза. Рекомендуемые схемы лечения: 1. Метронидазол 2 г внутрь однократно или 2. Метронидазол 500 мг внутрь два раза в сутки - 7 дней (метронидазол в виде геля интравагинально при трихомонадном вагините неэффективен). Лечение неспецифического вагинита осуществляется с учетом этиологии воспалительного процесса. Возможно использование системных антимикробных препаратов, однако предпочтительнее применять моно- или поликомпонентные местнодействующие лекарственные средства. Среди последних следует выделить вагинальные капсулы Полижинакс и вагинальные таблетки Тержинан.

Согласно результатам российского многоцентрового исследования «Сравнительная оценка различных схем лечения вагинальных бактериальных инфекций неспецифической этиологии (БИОС)» разработана (Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 2012) двухэтапная терапия вагинальных инфекций, в частности при бактериальном вагинозе и неспецифическом вульвовагините, с применением на первом этапе препарата  Флуомизин 1 вагинальная таб/сут 6 дней (Флуомизин антисептик для местного применения в гинекологии флуомизин содержит активное вещество деквалиния хлорид с широким спектром противомикробной активности в отношении грамположительных бактерий: Streptococcus spp., включая бета-гемолитические стрептококки группы А и В, Staphylococcus aureus, Listeria spp.; анаэробов: Peptostreptococcus (группы D); грибов рода Candida (Candida tropicalis, Candida albicans, Candida glabrata); грамотрицательных бактерий: Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Proteus spp.; простейших: Trichomonas vaginalis); а на втором этапе назначается препарат « Гинофлор Э», который представляет собой вагинальные таблетки, содержащие 50 мг лиофилизата L. acidophilus (не менее 10*8 КОЕ) и 0,03 мг эстриола. Препарат способствует восстановлению вагинальной микрофлоры и эпителия влагалища. Действует местно, системных эффектов не оказывает, разрешён к применению во II–III триместрах беременности.

---

обратите внимание: даже при получении отрицательных результатов культурального исследования после завершения курса лечения эрадикация микроорганизма может быть неполной; это может привести к возникновению рецидивов, причем этиологическую роль в их развитии обычно играет тот же штамм; если в течение 12 месяцев имеют место четыре или более обострения заболевания, ставят диагноз рецидивирующий кандидозный вульвовагинит.