Преждевременные роды: факторы риска и профилактика

Преждевременные роды – это патологическое состояние, в результате которого рождается не просто недоношенный, но и, как правило, больной ребенок, что является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности.

Актуальность. Проблема преждевременных родов занимает одно из первых мест в практическом акушерстве, так как именно они определяют уровень перинатальной смертности и заболеваемости. На долю недоношенных детей приходится 60 - 70% ранней неонатальной смертности и 65 - 75% детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8 - 13 раз чаще, чем при своевременных родах. Дети, рожденные массой тела менее 1500 г, в 200 раз чаще умирают новорожденными и, если выживают, в 10 раз чаще имеют неврологические и соматические осложнения, чем дети, рожденные массой более 2500 г.

Различают следующие стадии преждевременных родов:

• угрожающие: для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки; при этом шейка матки остается закрытой;
• начинающиеся: при начинающихся преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся регулярным повышением тонуса матки (схватки); шейка матки при этом укорачивается и раскрывается; при этом нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод;
• начавшиеся: для начавшихся преждевременных родов характерно несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности, дискоординация или чрезмерно сильная родовая деятельность; быстрые или стремительные роды или, наоборот, увеличение продолжительности родов; кровотечение из–за отслойки плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; воспалительные осложнения как во время родов, так и в послеродовом периоде; гипоксия плода.

Факторами риска преждевременных родов являются как социально-демографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и клинические причины. Каждая третья женщина, имеющая преждевременные роды – первобеременная, у которой к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты или самопроизвольные выкидыши, инфекцию мочевыводящих путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, механизм развития которого позволяет выделить главные причины. Появление симптомов активации сократительной деятельности матки, то есть симптомов угрожающих преждевременных родов, является конечным звеном в сложной цепи активации сократительной деятельности матки.

 На основании многолетнего опыта научно–исследовательской и клинической работы по проблемам привычной потери беременности и преждевременных родов, В.М. Сидельникова выделяет следующие основные причины последних (нередко имеется сочетание этих факторов в развитии преждевременных родов):

• инфекция – острая и/или хроническая, бактериальная и/или вирусная – являющаяся одной из основных причин;
• тресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности, что ведет к повышению уровня кортикотропин–рилизинг–гормона плодового и/или плацентарного и, как следствие этого, к развитию преждевременных родов;
• тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте; высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение продукции простагландинов, активацию протеаз и отслойку плаценты, являющуюся наиболее частой причиной досрочного родоразрешения;
• перерастяжение матки при многоплодии,  многоводии, при пороках развития матки, инфантилизме ведет к активации рецепторов окситоцина и т.д., и к развитию преждевременных родов.

Профилактика преждевременных родов и недоношенности заключается:

• в рациональном ведении женщин с самого начала беременности;
• в определении маркеров угрожающих преждевременных родов в группах высокого риска с учетом сроков гестации;
• в подборе токолитической терапии для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода;
• в санации очагов инфекции;
• в профилактике и лечении истмико-цервикальной недостаточности;
• в обследовании беременных женщин, угрожаемых по реализации тромботических осложнений;
• в обследовании беременных женщин на мутации генов в системе гемостаза.

Срок беременности тесно связан с причинами преждевременных родов. По рекомендации ВОЗ преждевременные роды делят по срокам гестации на (деление обусловлено разной тактикой ведения и различными исходами беременности для плода):

• очень ранние преждевременные роды – 22 - 27 нед. гестации;
• ранние преждевременные роды – 28 - 33 нед. гестации;
• преждевременные роды – срок гестации 34 - 37 нед. гестации.

Преждевременные роды в 22 - 27 нед. гестации чаще всего обусловлены:

• истмико-цервикальной недостаточностью;
• инфицированием нижнего полюса плодного пузыря;
• преждевременным разрывом плодного пузыря .

 Оценка состояния шейки матки является в высшей степени субъективной, и даже опытные специалисты могут давать различные заключения относительно этого; определение фосфорилированного ПСИФР-1 (протеин-1 инсулинсвязывающий фактор роста) в цервикальном секрете начиная с 22-недельного срока беременности является достоверным методом выявления
пациенток группы высокого риска наступления преждевременных родов (с помощью высокочувствительных тест-полосок Actim Partus); также состояние шейки матки оценивается с помощью мануального (по шкале Бишопа) и ультразвукового исследований (трансвагинальным датчиком).

Маркеры преждевременных родов по данным трансвагинального УЗИ (А.Д. Липпман и соавт., 1996):

• длина шейки матки, равная 3 см, является критической угрозой прерывания беременности у первобеременных и повторнобеременных при сроке менее 20 нед. и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением её в группу риска;
• у женщин с многоплодной беременностью до 28 нед. нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см для перво- и 4,5 см для повторнобеременных;
• у многоражавших женщин нормальная длина шейки матки в 13 – 14 нед. составляет 3,6 – 3,7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с ИЦН; на ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17 – 20 нед. до 2,9 см;
• длина шейки матки, равная 2 см, является абсолютным признаком истмико-цервикальной недостаточности и требует соответствующей хирургической коррекции;
• ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю нед. от 2,58 до 4,02 см;
• прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является снижение отношения длины шейки матки к её диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16+/-0,04, при норме равной 1,53+\-0,03.

 У беременных группы высокого риска необходимо проводить динамический контроль за состоянием биоценоза влагалища с помощью современных рН-тестов, что позволяет своевременно осуществить санацию, так как наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности; рН-метрия влагалищного содержимого может быть осуществлена с помощью тест-перчатки - тест-системы рН-баланс (самоконтроль); при изменении рН >4,5 необходимо обратиться к врачу для дополнительного обследования и соответствующего лечения; проводят микроскопию вагинальных мазков и культуральное исследование влагалищного содержимого.

Санация влагалища проводится в I триместре антисептиками; во II триместре антисептиками, антибактериальными и антимикотическими средствами в зависимости от полученных результатов c последующим восстановлением рН влагалища с помощью введения аскорбиновой кислоты и эубиотиков.

При выявлении бессимптомной бактериурии в общем анализе мочи выполнялось более детальное обследование органов мочевыделительной системы: ультразвуковое исследование почек, бактериальный посев мочи, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам (соответственно объем антибактериальной профилактики у пациенток с бактериурией зависит от результатов бактериального посева и чувствительности к антибиотикам).

 У всех беременных проводятся общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные исследования, определяется гормональный статус (если эстрадиол в 21 – 25 недель в слюне выше 2,1 ng/мл и/или кортикотропин-рилизинг-горомон в 20 недель в плазме крови матери в 3 – 4 раза выше нормы и др., то это указывает на риск преждевременных родов); с целью профилактики плацентарной недостаточности проводился курс метаболической терапии.

 Пациенткам с диагностированной истмико-цервикальной недостаточностью возможно наложения шов на шейку матки в сроки 12 - 14 нед. беременности. Для токолитической терапии применяются блокатор кальциевых каналов, бета-адреномиметики в таблетированных формах и в виде внутривенных инфузий, а также атосибан (антагонист окситоциновых рецепторов), прогестерон, сульфат магния.

 Состояние плода оценивается специальными методами: ультразвуковым сканированием, допплерометрическим исследованием кровотока в системе «мать–плацента–плод», кардиотокографией. Если состояние плода позволяет, необходимо пролонгировать беременность хотя бы на время, необходимое для проведения профилактики респираторного дистресс–синдрома плода.

Преждевременные роды с 28 - 37 нед. гестации обусловливаются более разнообразными причинами и на первый план выступает фактор времени. Важно обследовать на генетические маркеры тромбофилий беременных, в анамнезе которых имеются указания на преждевременные роды, предлежание плаценты и преждевременную отслойку плаценты.

 При постановке беременных на учет рекомендуется направлялись их в лабораторию для забора крови на: ген протромбина Prt(G20210A), ген FactorV, Лейденская мутация (Arg506Gin), ген фибриногена Fgb (G-455A), ген ингибитора активатора плазминогена PAI-1 (4G/5G-675), ген метилентетра-гидрофолатредуктазы MTHFR (C677T).

 Оценивают гемостазиограмму (коагулограмму), - идентификация тромбофилий, - в течение всей беременности с интервалом 1 раз в 2 нед.: с помощью определения активности антитромбина III, выявления в крови волчаночного антикоагулянта, оценки международного нормализованного отношения (МНО) и изменения содержания D-димера латексным методом (для коррекции нарушений системы гемостаза применяются низкомолекулярные гепарины, защищенные аспирином, заместительная терапия препаратами фолиевой кислоты и эфферентные методы; при сочетанных формах тромбофилии, гомозиготных мутациях целесообразно постоянное введение низкомолекулярных гепаринов с отменой за 24 ч до родоразрешения).

 При возникновении симптомов, указывающих на возможность преждевременных родов лечение должно быть дифференцированным, так как при начинающихся родах может быть проведено лечение, направленное на сохранение беременности. Назначают постельный режим, успокаивающие средства, спазмолитические препараты и т.д. К основным лекарственным препаратам, позволяющим успешно противостоять несвоевременному прерыванию беременности, принадлежат токолитические препараты, или токолитики. К ним относятся все медикаментозные средства, которые расслабляют мускулатуру матки (и позволяют провести профилактику респираторного дистресс–синдрома плода). К одним из наиболее эффективных токолитических препаратов относятся b–миметики (ритодрин, гинипрал, сальбутамол и др.), используемые для лечения угрозы прерывания после 24 - 25 недель беременности или преждевременных родов более 30 недель (токолитической активностью обладает также сульфат магния). Для профилактики респираторного дистресс–синдрома плода применяют бетаметазон или дексаметазон.