Эпидуральное применении глюкокортикоидов при вертеброгенной боли

С момента внедрения  эпидурального введения глюкокортикоидов (ГК) при вертеброгенной боли (в частности при) люмбоишалгии эффективность данного метода оценивается неоднозначно. Действительные эффект и механизм действия эпидурального введения ГК у пациентов с болью в спине остаются неясными. Отсутствуют хорошо спланированные рандомизированные исследования, посвященные оценке эффективности эпидурального введения ГК. При организации таких исследований важны правильный отбор пациентов для лечения, учет длительности симптомов, патофизиологических механизмов боли, профессионального, социального, экономического и психологического профиля больных.

Показано, что:

• у 90% пациентов с длительностью боли <3 месяцев отмечается положительный результат эпидурального введения ГК;
  
• при длительности радикулопатии <6 месяцев эффективность лечения составляет около 70%;
  
• если болевой синдром сохраняется >12 мес, эффективность лечения не превышает таковую при использовании плацебо [одним из предикторов низкой эффективности эпидурального введения ГК может являться выраженность дисфункционального механизма при хронической боли, поскольку многие исследователи в настоящее время сходятся во мнении, что боль в поясничной области не может быть объяснена ни генетическими, ни средовыми факторами; некоторые формы хронической боли в пояснично-крестцовой области патогенетически близки к так называемым дисфункциональным болевым синдромам – фибромиалгии; в ряде случаев, кроме известных патофизиологических составляющих боли (невропатической, ноцицептивной и психогенной), при хронической боли возможно выделение неврогенного дисфункционального механизма, отражающего ведущую роль центральных механизмов в формировании клинических симптомов, даже при наличии ноцицептивного или периферического невропатического компонента].

Описаны три пути введения ГК в эпидуральное пространство (выбор пути введения зависит от опыта и предпочтений специалиста):

• каудальный,
  
• интерламинарный
  
• трансфораминальный.

В литературе приводятся данные сравнительных исследований трех путей введения ГК, но не отмечено превосходства какого-либо из них. При интерламинарном введении используется меньшее количество препарата и ниже риск повреждения твердой мозговой оболочки, чем при каудальном. Трансфораминальный путь позволяет доставить лекарство непосредственно к поврежденному нервному корешку, что в свою очередь связано с риском повреждения корешка и развития острой радикулопатии. Ряд авторов считает каудальный путь наиболее безопасным. Для повышения безопасности и точности введения препарата предлагается использовать контрастирование и выполнять процедуру под контролем нейровизуализации.

Для эпидурального введения применяют анестетики (прокаин, лидокаин, бупивакаин и др.) и ГК (гидрокортизон, метилпреднизолон, триамцинолон и др.) как в виде монотерапии, так и в сочетании (анестетик + ГК). Одним из инъекционных ГК с благоприятным профилем безопасности является дипроспан – пролонгированный инъекционный двухкомпонентный ГК, обладающий наибольшей эффективностью и длительностью действия. Входящая в его состав быстрорастворимая соль бетаметазона натрия фосфат (2 мг) обеспечивает быстрое начало действия (через 20 - 40 мин после введения), а микрокристаллическая депо-фракция бетаметазона дипропионат (5 мг) – длительный (не менее 4 недель) противовоспалительный эффект. Особенностью препарата являются и малые размеры его кристаллов (5,3 мкм): они в 3 раза меньше, чем у кеналога, и в 5 раз меньше, чем у депомедрола. Дипроспан обладает наиболее мощным противовоспалительным эффектом по сравнению с другими ГК пролонгированного действия. В частности, он в 33 раза мощнее кортизона и в 5,33 раза – метилпреднизолона. Препарат характеризуется стойким и предсказуемым эффектом.

Известно, что ГК, как эндогенные, так и экзогенные, действуют как модуляторы противово-спалительных реакций с реализацией химических веществ и цитокинов, вызывающих боль. Показано, что выход химических медиаторов из межпозвонкового диска в эпидуральное пространство вследствие нарушения целостности фиброзного кольца может вести к повреждению соседних корешков и быть составляющей патофизиологического механизма отраженной боли у пациентов без грыжи. Существует теория, которая объясняет прямое влияние ГК на болевые волокна в качестве анальгетиков. Взаимодействие ГК с норадреналиновыми и 5-гидрокситриптаминовыми нейронами в заднем роге спинного мозга – еще одна теория их обезболивающего действия … ( дополнительная информация).