Современные способы диагностики фиброза печени

Рост заболеваний печени и сохранение циррозом печени лидирующей позиции среди причин смертности гастроэнтерологических больных от неопухолевых заболеваний органов пищеварения выносят на повестку новые и хорошо забытые старые вопросы диагностики и лечения заболеваний печени. Цирроз печени характеризуется нарушением архитектоники органа, является терминальной стадией болезни печени и приводит к ряду тяжелых осложнений, таких как: печеночная недостаточность, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия, асцит, кровотечения из варикозно-расширенных вен и др.

При этом возможности терапии резко ограничены и зачастую сводятся к лечению осложнений, а сама болезнь приобретает тяжелое течение и крайне неблагоприятный прогноз. Именно поэтому важно раннее выявление и лечение не только воспаления почечной паренхимы, но и снижение темпов прогрессирования фиброзообразования , что невозможно без адекватной и доступной клиницисту диагностики фиброза печени и его мониторинга в условиях как поликлинического, так и стационарного звена.

«Золотым стандартом» в диагностике фиброза печени в настоящее время является пункционная биопсия с изучением морфологии печени с использованием полуколичественных методов оценки Knodell, Ishak, Metavir.

Ограничениями метода являются:

1. наличие противопоказаний (протромбиновый индекс менее 70%, тромбоциты менее 70 – 80 тыс., относительное противопоказание – асцит);
   
2. наличие осложнений (кровотечение, пневмоторакс, перитонит, травматический плеврит, перигепатит, частота осложнений – 0,1%);
   
3. невозможность проведения в амбулаторных условиях;
   
4. непригодность для динамической оценки фиброза вследствие невозможности частого проведения (В.А. Исаков, 2008);
   
5. результат зависит от интерпретации морфолога;
   
6. результат зависит от места взятия биоптата;
   
7. биоптат редко имеет размер, достаточный для адекватной оценки (25 мм с захватом не менее 11 портальных трактов).

Описанные ограничения пункционной биопсии в диагностике фиброза печени, а главным образом в его динамической оценке, привели к поиску сывороточных маркеров фиброза печени, созданию панелей с их комбинациями и диагностических систем на их основе. Сывороточные маркеры фиброза печени разделяются на суррогатные и истинные.

Суррогатные маркеры фиброза печени. К суррогатным маркерам относят разные соотношения рутинных лабораторных показателей, таких как: Эти показатели, а также возраст, пол, индекс массы тела пациента лежат в основе индексов фиброза APRI, AAR, Forns, FIB-4, Fibromax и др. Данные (С.И. Леонтьев, 2006), полученные при сопоставлении результатов пункционной биопсии печени и индекса фиброза Боначини, показали высокую чувствительность (88%) и специфичность (более 80%) последнего, т.е. вычисление индекса фиброза позволяет с высокой долей вероятности судить о стадии фиброза печени при хронических диффузных заболеваниях печени разной этиологии (см.  табл. 1 и 2). Более того, индекс прост в использовании и доступен широкому кругу клиницистов. В зависимости от показателей пациента (международное нормализованное отношение – МНО, коэффицент де Ритиса, тромбоциты) подсчитывается количество баллов по табл. 1, баллы за каждый показатель суммируются. В табл. 2 представлено соответствие количества баллов по дискриминантной счетной шкале стадиям фиброза по METAVIR и ISHAK.

Истинные маркеры фиброза печени. К истинным маркерам фиброза относят молекулы, которые обнаруживают в сыворотке крови и отражают активность процессов фибролиза и фиброгенеза. Истинные маркеры фиброза печени относят к разным классам молекул: Ограничениями метода являются:

1. малая специфичность для ткани печени, вследствие чего они могут отражать процессы, происходящие в других органах;
   
2. поскольку фиброз представляет собой соотношение процессов фибролиза и фиброгенеза, простое вычисление одного из маркеров не может стать надежным диагностическим показателем (I. Guha, 2005);
   
3. на эти показатели оказывает влияние активное воспаление в печеночной паренхиме или другом органе, холестаз, гемолиз;
   
4. малодоступность в общей клинической практике истинных маркеров фиброза.

Комбинированные маркеры фиброза печени. С целью повышения спецефичности определения биомаркеров фиброза в настоящее время применяют панели с разными комбинациями прямых и суррогатных маркеров фиброза – FibroSpect, FibroSpect II, European Liver Fibrosis Group assay, Fibrometer, Hepascore, SHASTA Index. Фибротест – диагностическая панель, включающая в себя показатели: гиалуроновую кислоту, a-макроглобулин, АЛТ, АСТ, ГТП.

Инструментальные методы диагностики фиброза печени. В основе инструментальных методов диагностики фиброза печени лежит измерение физических свойств печеночной ткани. Они разделяются на косвенные (определение индекса пульсации селезеночной артерии, скорости кровотока в воротной вене), в основе которых лежит изменение внутриорганной гемодинамики в зависимости от степени фиброза печени, и прямые (магнитно-резонансная – МР-эластография, ультразвуковая – УЗ-эластография с помощью аппарата Fibroscan). МР-эластография остается дорогостоящим и малодоступным методом, а в отношении УЗ-эластографии накоплено достаточное количество данных, доказывающих высокую точность метода в диагностике фиброза печени.