Ф.И.О.: Михайлова Вера Константиновна
Пол: Женский
Возраст: 38
Профессия: диспетчер
Место жительства: г. Москва
Дата поступления 14.12.99
Дата курации 23.12.99
II.ЖАЛОБЫ
На зуд, сухость кожи туловища, появление экскриаций, трещин на туловище. Считает себя больной с 08.99. Тогда на фоне стресса появился зуд и высыпание на туловище. Лечилась амбулаторно с незначительным эффектом. III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
С раннего детства страдает диатезом. С 14 лет была длительная до 1985 года ремиссия (при первой беременности). Лечилась амбулаторно с эффектом. В1999 году, после приема - рецедив. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Год рождения — 1961 г. Место рождения — г. Москва Образование — среднее-специальное. Семейное положение — замужем, двое детей. Трудовой анамнез: работает с 20 лет. Настоящее место работы – ЦЖА диспетчер. Наличие производственных вредностей отрицает. Жилищные условия - хорошие. Питание: Режим питания не соблюдается. Вредные привычки: Курение отрицает. Алкоголь употребляет редко. Перенесенные заболевания: Грипп, ОРЗ, Миокардит в1985 году, в детстве корь, скарлатина. Проведенные операции: Холицистотомия в 1993 году. Гепатит, туберкулез отрицает. Переливания крови отрицает. Аллергологический анамнез: Наличие аллергических реакций отрицает. Наследственность - не отягащенная. Венеричиских заболеваний нет. Злакачественных опухолей нет.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное (ориентирована в пространстве и времени). Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Кожа сухая, тургор нормальный, дермографизм – розовый. Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное. Лимфотические узлы увеличены. Зев розовый , язык влажный. Степень развития мышц – удовлетворительная. Костно-мышечный аппарат без патологий. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка нормастеническая, плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки не расширены, ребра в боковых отделах имеют умеренно-косое направление, грудной отдел туловища по своей высоте равен брюшному. Дыхание ритмичное частота 16 дыханий в минуту.
Пальпация: Голосовое дрожание симметричное. Грудная клетка безболезненная, ригидная.
Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки звук одинаковый, легочное.
Аускультация: Дыхание на симметричных - визикулярное. Побочных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках одинаковая. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр шеи: Набухания вен нет. Пальпация: Верхушечный толчок не пальпируется.
Тоны сердца ритмичные. ЧСС 80 уд./ минуту. Шумы – нет. Артериальный пульс одинаковый на правой и левой руке, неритмичный. Частота пульса не совпадает с ЧСС: 80 уд/мин. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖКТ Стул оформленный , в умеренном количестве, коричневого цвета один раз в сутки.
Полость рта: язык нормального цвета, влажный, чистый, сухой. Зубы с желты налетом , кариеса нет. Живот правельной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания, венозные коллатерали отсутствуют.
При пальпации живот мягкий безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Желчный пузырь не пальпируется. В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная. Печень не увеличена. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание свободное, безболезненное. День – 3-4. Ночь – 0,1.
Симптом поколачивания отрицательный VI. STATUS LOCALIS
Процесс распространенный с множественными мокнущими мелкими бляшками, беспорядочно разбросанными по всей поверхности туловища, рук, ног, кожа ореол гиперемирована, имеется мокнутие, субъективный-биостенирующий зуд. VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови
Гем. 155
Лей. 6,4
СОЭ 13
ЛИМ 1
MOН 21
С/Я 67
П/Я 5
БАЗ 0
Б\Х
Общ белок 80
Аланин 26
Протр. 87
Общ. бил. 15
Глюкоза 4,0
АНАЛИЗ МОЧИ
Цвет - желтый
Прозрачность – прозр.
Отн. плт. – 1020
Реакция – нейтральная
Белок – нет
Глюкоза – нет
Лейкациты – 2-3
Эпителий плоский единичный
Эзофагогастродуоденоскопия
Анастезия ледокаином. Пищевод свободно проходим. Кардия сомкнута. В желудке большое количество желчи. Посвет желудка расправлен воздухом, перестатика снижена. Слизестая желудка отечна, гиперемирована, крупно-зерниста, складки высокие, эластична, угол не изменен. Превратник проходим. Слизистая луковицы 12 п. к. – розовая, с участками отека и гиперемии. Заключение: хранический гастродуаденит с признаками обострения процесса. Дуадено-гаструальный рефлюакс. VIII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диффузный нейродермит.
Основываясь на данных осмотра и сбора анамнеза, был поставлен диагноз диффузный нейродермит. При осмотре были выявлены высыпания на туловище в виде множественных мокнущих мелких бляшек, беспорядочно разбросанных по всей поверхности туловища, рук, ног. Кожа ореолгтперемирована, имеется макнутие. Наряду с нерезко ограниченными обширными буровато-красными участками инфильтрированной и лихенизированной кожи лаколизуются отдельные мелкие плоские блестящие узелки, расположенные на верхних и нижних конечностях. Больная жаловалась на зуд на наличие высыпаний на коже. Симптомы данного заболевания появились на фоне стресса. IX. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ДИАГНОЗ
Диффузный нейродермит следует дифференцировать с экземой и пруриго. На основании симптомов пруриго: интенсивный зуд и популезное высыпание, главным образом на коже разгибательной поверхности конечностей, кожи спины. Расположение папул рассеяно и не склонны к слиянию, плотной консистенции, конической или полушаровидной формы, величиной с чечевицу, просяное зерно, буравато-красного цвета. Многие папулы экскориированы, с геморрагическими корками. Отличаются яркой эритемой. Процесс нередко осложняется пиодермией, с формированием остиофалликулитов и фурункулов, полиаденопатии. На основании симптомов наблюдаемой больной делаем вывод, что данное заболивание не является пруриго, т. к. имеется наличие очагов лихинизации, розового дермагрофизма. Дифференциальный диагноз с пруриго подтверждается существованием очагов лихинизации, выраженной сухости, гиперпигментации в участках лихинизации. На основании симптомов экземы: осторовоспалительная отечная эритема с последующим высыпанием группы мельчайших серопапул или пузырьков – микровезикул, которые быстро вскрываются, не успев прочно оформиться, на их месте обнажаются точечные эрозии, так называемые серозные колодцы, из глубины которых выделяется серозный экссудат, образуя обильно мокнущую поверхность. Переход острого течения в хроническое, совершается постепенно и выражается в нарастающей инфильтрации, уплотнении пораженного участка кожи и усилении кожного рисунка, что называется лихенизацией, появляется значительное шелушение. Течение болезни сопровождает сильный зуд, усиливающийся при обострении процесса. Очаги экземы не имеют четких границ, правильных очертаний, характерно наличие нескольких очагов. На основании симптомов наблюдаемой больной мы утверждаем, что данное заболевание не является экземой, т. к. не наблюдается выраженной сухости кожи. X. ЛЕЧЕНИЕ
Прежде всего необходимо соблюдать пищевой и гигиенический режим. Диета должна быть преимущественно молочно-растительной с ограничением поваренной соли, сладостей, пряностей, цитрусовых, кофе. Большое значение имеет охранительный режим (полноценный сон и отдых, прогулки перед сном, исключение переутомления, стрессовых ситуаций). Следует также избегать ношения тесной, очень утепленной одежды, контакта кожи с шерстяным и синтетическим бельем. Для нормализации функции ц. н. с. назначают препараты брома, валерианы, а также аминазин, пропазин, левомепромазин, френолон, сонапакс, тизерцин, амитриптилин, тазепам, мепротан и др. Показаны антигистаминные препараты (димедрол, фенкарол, диазолин, супрастин, перитол, задитен и др.). Проводится гипосенсибилизация, как неспецифическая (натрия тиосульфат внутривенно, кальция глюконат внутримышечно), так и специфическая (постепенное введение установленного аллергена в малых дозах). Рекомендуются (при отсутствии островоспалительных явлений) курсы гистоглобулина, пирогенала. Назначают витамины А, Р, Е и группы В, а также кортикостероидные препараты (с особой осторожностью, в небольших дозах при резких обострениях, сопровождающихся выраженной экссудацией). Наружно применяют кератопластические мази с нафталаном, серой, дегтем и др. На ограниченные участки поражений наносят мази, содержащие кортикостероидные препараты (синафлан, флуцинар, локакортен, фторокорт, лоринден-С и др.). Кроме того, целесообразно проводить обкалывание очагов поражения 0,1 - 0,2% р-ром метиленового синего в 2% р-ре бенкаина или новокаина, а также гидрокортизоновой эмульсией. Из физиотерапевтических мероприятий рекомендуется электросон, индуктотермия поясничной области, длинноволновое УФ-облучение (селективная фототерапия, ПУВА-терапия).
Комментарии
Нет комментариев.
Добавить комментарий
Пожалуйста, залогиньтесь для добавления комментария.
Рейтинги
Рейтинг доступен только для пользователей.
Пожалуйста, залогиньтесь или зарегистрируйтесь для голосования.
Комментарии
Добавить комментарий
Рейтинги