Ф.И.О.
Время поступления 6 февр 1998 г.
Пол мужской
Возраст 71 г
Профессия, место работы прессовщик на заводе резиновой обу-ви, на пенсии
Национальность русский
Семейное положение женат, имеет двоих детей
Диагноз при поступлении
Клинический диагноз:
· Основное заболевание: Верхушечная вентральная вправляемая грыжа.
· Осложнения: нет
· Сопутствующие заболевания:
Anamnesis morbi
1. Жалобы при поступлении:
· судороги и боль (постоянная, ноющая) в ногах в покое. Боль усиливающаяся при ходьбе, наиболее выражена в правой конечно-сти. Перемежающаяся хромота — больной не может без остановки пройти более 50 м, из-за нарастающих болей в ногах.
· Постепенно нарастающая отечность правых стопы , голени и ле-вой стопы.
· Чувство онемения в нижних конечностях, преимущественно в пра-вой.
· Бессонница последние 2 недели, связанная с постоянными болями в ногах.
· Общая слабость.
3. Начало и дальнейшее развитие заболевания:
Анамнез отдаленный:
· Период роста, направленность развития - рос и развивался нор-мально, от сверстников не отставал
· Половая зрелость - в нормальные сроки, половая жизнь - начал в 27 лет
· Перенесенные заболевания (острые инфекции, сифилис, гонорея, травмы, профессиональные болезни, аллергические заболевания ) - не страдал
· Вредные привычки - курил с детства. Не курит после холецистоэк-томии.
· Влияние внешней среды ( квартира: площадь, сухая, сырая, светлая, водопровод, вентиляция, канализация) - частный дом кирпичный, жилая площадь =20 кв.м.,сухое, отопление - печное, канализация - местная, горячая и холодная вода - ценрализованная подача, венти-ляция - окна и форточки
· Условия питания (прежде и теперь) - достаточное, регулярное, го-рячее - 2 \ 4 раза в день
Профессиональный анамнез :
Алтайский край. сан. условия - летом в поле, зимой - в теплых бок-сах., время работы - ночные и дневные смены., отдых - полноценный., вредности - земляная пыль на полях, газы работающей техники
Семейный анамнез:
(наследственные и конституционные болезни в семье - туберкулез, сифилис, злокачественные опухоли, болезни обмена, алкоголизм, нервные, душевные болезни, болезни сердца, сосудов) : не выявлены
Данные объективного исследования:
Общее состояние больного - удовлетворительное
Положение - активное
Температура - 36,5 С
Пульс - 74 уд \ мин
Дыхание - 20 движ \ мин
Рост - 162 см
Телосложение - нормостеник
Вес - 80,6 кг
Кожа: эластична, рубец в правом подреберье от дренажа., рубец по передней срединной линии от мечевидного отростка до пупка - от холецистоэктомии., цвет - здоровый., зуд - отсутствует., влажность - умеренная
Окраска слизистых - розовая
Подкожная клетчатка - отеки отсутствуют, равномерна, выражена избыточно
Лимфатические узлы ( консистенция, величина, болезненность, сра-щения) - нормальной консистенции, не увеличены, безболезненны, сращений не выявлено.
Мышечная система ( степень развития) - средняя
Костная система ( конфигурация, болезненность) - без аномалий, безболезненна
Суставы - обычной конфигурации, безболезненны
Голова, лицо - без особенностей
Ротовая полость - 4 зуба вставных, клыки сильно шатаются, осталь-ные зубы - в порядке, миндалины - не увеличены, язык - розовый с белым налетом
Шея (щитовидная железа, сосуды) - без особенностей
Грудная клетка:
Строение - эмфизематозная
Межреберья - не выбухают
Над- и подключичные пространства - выражены умеренно
Симметричность дыхательных движений - симметричны
Экскурсия - нормальная
Перкуссия легких:
границы:
Характер перкуторного звука верхушки легких - коробочный
Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 6см
Аускультация легких:
характер дыхания - жесткое везикулярное
хрипы - сухие высокие внижних долях легких слева и справа
шум трения плевры - отсутствует
бронхофония - равномерное проведение звука
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Деформация, пульсация сосудов шеи - отсутствует
Пальпация
верхушечный толчок в 5 межреберье, кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен
Перкуссия
граница относительной тупости сердца : верхняя - 3 ребро
правая - 1см от грудины
левая - по среднеключичной линии
Аускультация сердца
1 тон — лучше слышен на верхушке
- совпадает с пульсом на лучевой артерии
- выслушивается после длительной паузы
- на верхушке громче 2 тона
- на верхушке ниже по тональности чем 2 тон
2 тон — на основании сердца громче чем 1 тон
- выслушивается после короткой паузы
- выше по тональности
- сильнее на аорте, чем на легочной артерии
Пульс - одинаковый на обеих руках .,нормального наполнения, на-пряженния, волна правильной формы, ритмичный, не учащен, стенка сосудов эластична
Исследование живота
Общий осмотр - на передней брюшной стенке имеется выбухающий участок живота от мечевидного отростка до пупка. Входные ворота - 20х 12см. Высота выпячивания - 20см. Участок на ощупь мягкий, безболезненный, вправляемый. В положении лежа на спине вправля-ется сам. По центру области от мечевидного отростка к пупку прохо-дит рубец от операции - холецистоэктомия. В правом подреберье ру-бец от дренажа.
Исследования:
Желудка Невозможно
Печени размеры по Курлову - 12: 10: 9
Селезенки верхняя граница - 9 ребро, нижняя - 11 (селезенка не увеличена)
Тонкого кишечника Невозможно
Толстого кишечника Невозможно
Мочеполовая система - без особенностей
Состояние психики и нервной системы
Память - хорошая
Контакт с окружающими - общительный
Поведение - без особенностей
Лабораторные исследования:
Кровь
Гемоглобин 143 г \ л
Эритроциты 4,4 Т \ л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 14 мм
Лейкоциты % 53
· сегментоядерных 3
· палочкоядерных -
· базофилов
· эозинофилов 2
· лимфоцитов 29
· моноцитов 13
Протромбиновое время 19 сек
ПТИ в % по Квику 72,4 %
Фибриноген 2,9 г\л
Моча светло-желтаая, прозрачная, удельный вес 1011, белок - 0,037 г\л , единичные лейкоциты в поле зрения
УЗИ 21.10.98
Печень: переднезадний размер правой доли 125 мм, левой — 91мм. Контур ровный, край острый. Эхогенность в пределах возрас-тной нормы, однородная. Сосудистый рисунок не деформирован. Во-ротная вена диаметром 12 мм.
Желчные протоки с утолщенными плотными стенками. Холедох диаметра до 5 мм.
Желчный пузырь изогнут в области тела, размеры 62 х 28 мм, стен-ка 3 мм, плотная. В полости пузыря — осадок.
Панкреатическая железа нормальных размеров 21 х 12 х 20 мм. Контуры нечеткие, эхогенность высокая, структура диффузно неод-нородная.
Селезенка 76 мм, однородная.
Почки: правая 109 х 54 мм., паренхима 20 мм.
левая 108 х 58 мм., паренхима 20 мм.
Контуры неровные, подвижность сохранена. Паренхима уплотнена, границы синусов нечеткие, размытые. Слева на границе верхней и средней трети — мелкие (4мм ) кокременты.
Заключение: Признаки хронического холецистита.
Диффузные изменения в почках.
Мочекаменная болезнь слева.
ЭКГ 16. 10. 98.
Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 74 уд\мин. Нормальное поло-жение электрической оси сердца. Метаболические изменения мио-карда желудочков.
Транслюмбальная аортография 20.10 98.
Премедикация в палате.
Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором но-вокаина 60,0 проведена пункция брюшной аорты ниже почечной ар-терии и выполнены 2 единицы ангиограмм. Игла выведена из аор-ты. Новокаиновая пробка параартериальная до 90,0 . Игла удалена. Наложена асептическая повязка. Больной переведен в палату в удов-летворительном состоянии.
Описание: На ангиограмме контрастировалась брюшная аорта ( расположена срединно ), бифуркация на уровне L5 .
Справа общая подвздошная артерия неравномерно сужена. На-ружняя и внутренняя подвздошные артерии, поверхностная бедрен-ная артерия до дистальной трети — окклюзированы. Подколенная артерия четко не визуализировалась. Частично контрастировались ар-терии голени.
Слева окклюзированы общая подвздошная и внутренняя под-вздошная артерии. Общая бедренная артерия сужена, подколенная артерия окклюзирована. Частично визуализировались артерии стопы. Слева резко выражена коллатеральная сеть, справа — слабая.
Заключение: Атеросклероз аорты и сосудов нижних конечностей.
Окклюзия наружней и внутренней подвздошных артерий слева. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон, подколенной артерии справа.
Диагноз:
· Основное заболевание: послеоперационная верхушечная вправляе-мая вентральная грыжа передней брюшной стенки
· Осложнения: ---------отсутствуют
· Сопутствующие заболевания: хронический ринофаринголарингит, хронический обструктивный бронхит (эмфизема), тугоухость, ИБС: стенокардия напряжения функционального класса 1.
Дифференциальный диагноз: Липома - дольчатое строение, в капсуле, под кожей, подвижная, безболезненная, синдром кашлевого толчка — отрицательный
Ущемленная грыжа живота - резкие боли в области грыжи, под кожей пальпируется кишечник, не вправляется, синдром кашлевого толчка — положительный
Неущемленная грыжа живота - безболезненна, вправляема, под кожей пальпируется урчание кишечника, синдром кашлевого толчка — положительный
Выявленные симптомы соответствуют диагнозу — Неущемленная грыжа живота
Показания к операции :
Наличие грыжи
Опасность ущемления
Опасность кишечной непроходимости
Предоперационный эпикриз:
Больной 71 г., пенсионер,
· Основное заболевание: постоперационная верхушечная вправляе-мая вентральная грыжа передней брюшной стенки
· Осложнения: нет
· Сопутствующие заболевания: ожирение 3 ст, хронический ринофа-ринголарингит, хронический обструктивный бронхит, тугоухость, ИБС: стенокардия напряжения функционального класса 1
Анамнез данного заболевания:
· Начало и дальнейшее развитие заболевания: 6 марта 1997 года по-ступил в Городскую больницу№3 г.Томска в связи с режущей бо-лью в животе. Прооперирован в экстренном порядке по поводу ост-рого гангренозного холецистита с перфорацией стенки и местного перитонита. 14 марта во время приступа кашля произошло расхож-дение швов. Произведено повторное наложение швов. Через 2 ме-сяца на этом месте началось образование грыжвого дефекта. 6 фев-раля 1998 года поступил в Отделение общей хирургии Клиник СГМУ на плановую операцию по устранению грыжевого дефекта.
Выписной эпикриз:
Больной 71 г., пенсионер,
· Основное заболевание: постоперационная верхушечная вправляе-мая вентральная грыжа передней брюшной стенки
· Осложнения: нет
· Сопутствующие заболевания: ожирение 3 ст, хронический ринофа-ринголарингит, хронический обструктивный бронхит, тугоухость, ИБС: стенокардия напряжения функционального класса 1
6 февраля 1998 года поступил в Отделение общей хирургии Клиник СГМУ на плановую операцию по устранению грыжевого дефекта. В процессе подготовки к операции у больного началось ОРЗ, обост-рившее течение хронического ринофаринголарингита, купировать ко-торое не удалось.
Больно выписан 4.03.1998 г. из стационара и направлен на амбула-торное лечение ОРЗ ( с консультацией ЛОР-врача)
Комментарии
Нет комментариев.
Добавить комментарий
Пожалуйста, залогиньтесь для добавления комментария.
Рейтинги
Рейтинг доступен только для пользователей.
Пожалуйста, залогиньтесь или зарегистрируйтесь для голосования.
Комментарии
Добавить комментарий
Рейтинги