Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке - это патологическое состояние, обусловленное избыточным заселением тонкой кишки (более 10*5 КОЕ на 1 мл аспирата), преимущественно фекальной или орофарингеальной микрофлорой, которое сопровождается симптомами хронической диареи и мальабсорбции, в первую очередь жиров и витамина В12 (значение концентрации бактерий в тонкой кишке в норме составляет 10*4 КОЕ / мл, однако существует мнение, что диагноз СИБР может быть установлен даже при более низких значениях, т.е. > 10*3 КОЕ / мл, если колонии образованны преимущественно толстокишечными бактериями). Обычно при СИБР обнаруживают Escherichia coli, Enterococcus spp., Klebsiella pneumonia, Proteus mirabilis, среди других анаэробы – бактероиды, бифидобактерии, эубактерии, клостридии; аэробы - стрептококки, стафилококки, энтеробактерии, лактобактерии, и грибы.
Тонкая кишка обычно содержат небольшое количество бактерий, как правило, это лактобациллы и энтерококки, грамположительные аэробы или факультативные анаэробы. Необходимая естественная элиминация микроорганизмов из других участков пищеварительного тракта осуществляется защитными механизмами, которые включают в себя: антеградную перистальтику (препятствующую адгезии проникших с пищей микроорганизмов), агрессивное действие желудочного сока (в т.ч. желчи и ферментов поджелудочной железы), защитные свойства слизи, герметичность илеоцекального клапана, местные факторы иммунной защиты (в частности секреторный иммуноглобулин А). При нарушении или недостаточности защитных механизмов может возникать избыточная контаминация тонкой кишки грамположительными бактериями из верхних дыхательных путей, ротоглотки или за счет транслокации грамотрицательной фекальной флоры. Таким образом, СИБР является не самостоятельной патологией, а лишь вторичным синдромом, сопутствующим многим патологическим процессам:
нарушение функции илеоцекального клапана (воспалительные, опухолевые процессы, первичная функциональная недостаточность);
последствия хирургических операций (анатомическая или хирургически сформированная слепая петля; тонкотолстокишечный анастомоз или свищ, ваготомия, холецистэктомия, резекция тонкой кишки);
заболевания ЖКТ, связанные с моторными расстройствами: гастростаз, дуоденостаз, стаз содержимого в тонкой и толстой кишках (хронические запоры, в т. ч. у больных диабетом);
нарушения полостного пищеварения и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция), в т. ч. связанные с ахлоргидрией различного происхождения (оперированный желудок, хронический атрофический гастрит, длительный прием ингибиторов протонной помпы);
внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (хронический панкреатит), патологией желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит);
энтеропатии (дисахаридазная недостаточность и прочие пищевые интолерантности);
хронические воспалительные заболевания кишечника, дивертикулиты, синдром короткой кишки;
поступление бактерий из внекишечного резервуара (например, при холангите);
местные и системные иммунные нарушения – лучевое, химическое воздействие (цитостатики), СПИД;
антибиотикотерапия;
стрессы различного происхождения;
опухоли кишечника и мезентериальных лимфатических узлов;
длительный пищевой дисбаланс;
оказывают негативное влияние на микробный пейзаж кишечника различные диеты для похудения, «чистки» с применением объемных клизм и особенно гидроколонотерапия, которая имеет определенную популярность, но настойчиво не рекомендуется гастроэнтерологами всего мира, т. к. грубо нарушает микробные биотопы.
В качестве единственной самостоятельной нозологической формой СИБР выступает псевдомембранозный колит, который обусловлен избыточным размножением Clostridium difficile - облигатно-анаэробной грамположи-тельной спорообразующей бактерии, обладающей природной устойчивостью к большинству широко применяемых антибиотиков. Популяция Clostridium difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника составляет примерно 0,01 - 0,001%; она существенно возрастает (до 15 - 40%) при приеме антибиотиков (в первую очередь, клиндамицина, фторхинолонов, цефалоспоринов), угнетающих рост штаммов кишечной флоры, которые в норме подавляют жизнедеятельность Clostridium difficile.
Проявление клинической картины СИБР зависит в первую очередь от основного заболевания. СИБР может быть клинически бессимптомным или напоминать синдром раздраженного кишечника (или непереносимость лактозы / фруктозы) с неспецифическими симптомами (вздутие живота, дискомфорт в животе, диарея [осмотическая - купируется или уменьшается после 24 - 48 часового голодания, и секреторная - не купируется после голодания], боль в животе), что часто бывает причиной диагностических ошибок. В более тяжелых случаях могут быть признаки мальабсорбции (потеря веса, стеаторея, снижение аппетита, утомление, слабость), поражения печени (стеатоз, неалкогольный стеатогепатит), дерматологические проявления (розовые угри), артралгии и синдромы дефицита микроэлементов (анемия, тетания при гипокальциемии, вызванной дефицитом витамина D, полинейропатия из-за дефицита витамина B12 и т.д.). Анемия обычно макроцитарная мегалобластная из-за дефицита витамина B12, редко может быть микроцитарной из-за скрытых желудочно-кишечных кровотечений или нормоцитарной как анемия при хронических заболеваниях.
СИБР следует предполагать у каждого пациента с диареей, стеатореей, потерей веса и макроцитарной анемией, который жалуется на метеоризм, схваткообразные боли в животе и неустойчивые функции кишечника, а также с синдромом хронического цитолиза.
«Золотым стандартом» диагностики СИБР является посев микрофлоры, для этого необходима интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и немедленным посевом аспирата на питательную среду. Метод позволяет высокодостоверно выявить СИБР, определить степень тяжести, выявить вид контаминирующих бактерий и определить их чувствительность к антибактериальным препаратам. Однако проведение этой методики определенно связано с рядом трудностей и ограничений, в первую очередь ввиду чрезмерной инвазивности, не идущей ни в какое сравнение со значимостью получаемых результатов («громоздкость» метода объясняет возможность проведения интестиноскопии с аспирацией содержимого тонкой кишки только в крупных диагностических или научно-исследовательских центрах). К тому же избыточный бактериальный рост может затрагивать наиболее дистальные участки тонкого кишечника, которые находятся вне пределов досягаемости инструментария (а посев кала, как метод оценки микробного биоценоза кишечника - малоинформативен).
Лучшей альтернативой интестиноскопии с аспирацией содержимого (для диагностики СИБР) в настоящее время является проведение неинвазивных, быстрых и сравнительно дешевых дыхательных тестов с лактулозой, глюкозой, лактозой и другими сахарами (наиболее часто применяется тест с лактулозой). Дыхательные тесты основаны на способности толстокишечных бактерий метаболизировать различные вещества (например, лактулозы, которая является искусственным синтетическим дисахаридом, состоящим из фруктозы и галактозы; в организме человека не существует фермента, способного разложить ее на моносахариды) с последующей регистрацией в выдыхаемом воздухе их метаболитов - водорода (H2; водородный дыхательный тест с лактулозой - ЛВДТ) и/или двуокиси углерода (CО2), метана (CH4). Появление метаболитов этих веществ в выдыхаемом воздухе раньше, чем они достигают толстый кишечник, является маркером СИБР. Однако дыхательные тесты связаны с высоким уровнем ложнопозитивности и неспособны обнаружить избыточный бактериальный рост в дистальных отделах тонкого кишечника. В целом, результаты дыхательных тестов для диагностики CИБР необходимо интерпретировать с осторожностью.
В качестве альтернативной диагностической стратегии СИБР рассматривается пробная (эмпирическая) терапия антибиотиками. Простым диагностическим тестом может быть эффект от антибактериальной терапии. Достаточный антимикробный эффект может быть достигнут 7 - 10 -дневным курсом антибиотиков, например: рифаксимин (1650 мг/сутки), амоксициллин-клавуналат (30 мг/кг/сутки), метронидазол (20 мг/кг/сутки), норфлоксацин (800 мг/ сутки). Рифаксимин, невсасывающийся антибиотик, может быть препаратом выбора, так как резистентность к терапии наблюдается реже, чем при назначении других антибиотиков. Однако нет стандартизированного подхода к типу, дозе и продолжительности схемы антибиотикотерапии. Отсутствует консенсус в определении клинического ответа к антибиотикам.
Представляет интерес алгоритм диагностики СИБР, предложенный испанским ученым R. Quera et al. (2005): интестиноскопия с аспирацией тонкокишечного содержимого является исключительной мерой и должна выполняться только у ограниченного числа пациентов при отсутствии ответа на лечение, или при отрицательном результате дыхательного теста (в том числе, повторного дыхательного теста с другими субстратами) в сочетании с неспецифическими желудочно-кишечными симптомами, признаками мальабсорбции и воспалительных процессов, обусловленных бактериальной транслокацией.
Лечение СИБР должно включать мероприятия или препараты для устранения основной его причины. Также схема лечения должна включать антибактериальную терапию (см. выше; иногда требуются повторные курсы продолжительностью от 7 до 14 дней), а затем, при необходимости, про- и пребиотики с целью восстановления микробиотического пейзажа. Строгое соблюдение диеты может привести к улучшению симптомов у пациентов с целиакией, которая часто сочетается с СИБР. Хирургическая коррекция заболеваний кишечника может быть необходима пациентам с СИБР, который развился на фоне дивертикулеза толстой кишки, кишечных свищей или стриктур. Пациентам с гастропарезом или нарушениями моторики кишечника - основной причиной СИБР необходимо назначать прокинетики (например, итоприда гидрохлорид). Нутрициологическая поддержка, особенно у пациентов с потерей веса или витаминной и минеральной недостаточностью, также является важным компонентом лечения СИБР. Комплексы, содержащие витамин В12 и жирорастворимые витамины, кальций и магний, являются ключевыми компонентами лечения.