Анастомоз Мартина-Грубера (АМГ) - это соединение между срединным и локтевым нервами (т.е. срединно-локтевой анастомоз) на предплечье. Эта анатомическая особенность может искажать клиническую картину при поражении указанных выше нервов, а также затруднять интерпретацию результатов электрофизиологического исследования (ЭНМГ). Учитывая широкую распространенность анастомоза (см. далее), он рассматривается как вариант развития, а не аномалия. Впервые соединение между срединным и локтевым нервами в области предплечья шведский анатом Мартин в 1763 г. описал как ветвь, которая «иногда проходит под круглым пронатором». При этом в своей работе он не оставил никаких комментариев по поводу того, какие волокна - двигательные или чувствительные - содержит данный анастомоз и что он иннервирует. Позже, в 1870 г., Грубер, препарировав 250 предплечий, обнаружил 38 подобных соединений. Впоследствии соединение срединного и локтевого нервов получило название анастомоза Мартина-Грубера.
Филогенетически АМГ может рассматриваться как остатки общего вентрального нервного ствола, иннервирующего мышцы-сгибатели, присутствующего на ранних стадиях развития (факт того, что наличие анастомоза филогенетически обусловлено, подтверждают данные исследования Shu et al. [1999], отмечавших его широкую распространенность у обезьян). Распространенность АМГ, по данным анатомических исследований, различна и составляет от 6,6% до 23% (при этом чаще анастомоз встречается справа, и в 10 - 40% случаев он бывает двусторонним), а по данным электрофизиологических исследований - от 3,3 % до 57%. Значимого преобладания встречаемости АМГ в зависимости от пола, а также расовой принадлежности не выявлено. Не исключается генетическая обусловленность наличия срединно-локтевого соединения.
Анастомоз в своем составе может содержать как двигательные, так и чувствительные волокна, в зависимости от варианта соединения. В большинстве случаев анастомоз отходит от переднего межкостного нерва, соответственно, в этом случае он содержит исключительно двигательные волокна. Гораздо реже анастомоз отходит непосредственно от срединного нерва, в этом случае он может содержать в своем составе чувствительные волокна. Единой анатомической классификации данного анастомоза не существует. Схематическое изображение различных анатомических вариантов анастомоза Мартина-Грубера представлено на рисунке:
В результате проведенных электрофизиологических исследований было установлено, что нервные волокна, проходящие через АМГ от срединного к локтевому нерву, иннервируют мышцы кисти в различных комбинациях: первую тыльную межкостную мышцу, мышцы тенара и гипотенара. В соответствии с этим разработана электрофизиологическая классификация АМГ: I тип - иннервирует мышцы гипотенара; II тип - иннервирует первую тыльную межкостную мышцу; I + II тип - иннервирует мышцы гипотенара и тыльную межкостную мышцу; III тип - иннервирует мышцы тенара. Наиболее часто встречается II тип анастомоза.
Как было указано выше, АМГ оказывает значительное влияние на клиническую картину поражений периферических нервов верхней конечности, затрудняя постановку верного диагноза. В случае наличия соединения между срединным и локтевым нервом классическая картина поражения определенного нерва может становиться неполной либо, наоборот, избыточной. Так, при поражении срединного нерва в предплечье дистальнее места отхождения АМГ, например при синдроме запястного канала, симптоматика может быть неполной – сила мышц, которые иннервируются волокнами, проходящими в составе анастомоза, не страдает, кроме того, в случае наличия сенсорных волокон в составе соединения расстройства чувствительности могут не возникать или быть выраженными незначительно. В случае же поражения локтевого нерва дистальнее места присоединения АМГ клиника может становиться избыточной, так как помимо собственных волокон локтевого нерва страдают волокна, пришедшие через данное соединение от срединного нерва. В этом случае помимо клинических проявлений поражения локтевого нерва дополнительно может возникнуть слабость мышц, иннервируемых через анастомоз срединным нервом, а также в случае наличия сенсорных волокон в составе анастомоза - расстройства чувствительности, характерные для поражения срединного нерва. Иногда сам анастомоз может быть дополнительным потенциальным местом поражения за счет компрессии со стороны прилежащих мышц.
Помимо затруднений при установлении диагноза наличие анастомозов между нервами может приводить к выбору неверной тактики лечения из-за несоответствия клинической картины и степени поражения нерва. Особенно это актуально при дифференциальной диагностике полного и частичного поражения нерва, например в результате травмы. Из-за наличия анастомозов и вариабельности иннервации мышц кисти их сила и чувствительность в соответствующем нерву участке кожи могут страдать незначительно. Это приводит к ошибочному назначению консервативного лечения вместо оперативного лечения. В данном случае может быть полезно ультразвуковое исследование нервного ствола, позволяющее визуализировать место поражения нерва и оценить степень его поражения.
Наличие АМГ возможно подтвердить с помощью электронейромиографии (ЭНМГ) посредством сравнения амплитуд моторного ответа (М-ответа) мышц кисти, полученных при супрамаксимальной стимуляции срединного и локтевого нервов в проксимальной (область локтя) и дистальной (область запястья) точках. В случае наличия анастомоза М-ответ мышц кисти, иннервируемых им, будет выше при стимуляции срединного нерва в проксимальной точке, чем в дистальной, при этом М-ответ при стимуляции локтевого нерва, наоборот, будет ниже в проксимальной точке, чем в дистальной. Значимым является отличие амплитуд при стимуляции в проксимальной и дистальной точках в 1,2 раза. При этом должны оцениваться именно оба нерва, так как подобные изменения изолированно одного нерва могут свидетельствовать о его поражении. Из-за близкого расположения мышц кисти между собой при использовании поверхностных электродов М-ответ может регистрироваться от соседних мышц вследствие объемного распространения потенциала. Это может ошибочно трактоваться как наличие АМГ. В таких случаях источник регистрируемого М-ответа может быть уточнен при помощи игольчатых электродов.
Другой техникой, помогающей определить наличие АМГ, является техника коллизии импульсов (collision technique), впервые использованная для этого Kimura в 1976 г. Суть этой техники заключается в одновременной стимуляции нерва в дистальной и проксимальной точках, в результате чего антидромный импульс из точки дистальной стимуляции блокирует встречный ортодромный импульс из проксимальной точки. Таким образом, в случае отсутствия анастомоза М-ответ на стимул в проксимальной точке не возникает, а в случае его наличия позволяет в зависимости от места стимуляции (дистальная точка срединного или локтевого нервов) выделить М-ответ от мышц, иннервируемых волокнами, проходящими через этот анастомоз, либо, наоборот, заблокировать импульс, исключив, таким образом, М-ответ.