Энтеровирусная инфекция - это большая группа острых инфекционных заболеваний, возбудители которых могут вызывать вспышки массовых заболеваний, быть причиной различных клинических проявлений от легкого недомогания до тяжелого поражения центральной нервной системы, спинного мозга, сердца. С энтеровирусами связывают более двадцати клинических синдромов. Ранее наиболее распространенным и тяжелым энтеровирусным заболеванием был полиомиелит. В течение последнего времени наблюдается значительное снижение заболеваемости полиомиелитом благодаря применению вакцины, но другие неполиомиелитные энтеровирусы получают необычайно широкое распространение. В настоящее время энтеровирусная инфекция - одна их важнейших проблем инфекционной патологии.
Характеристика энтеровирусов. Согласно классификации международного комитета по номенклатуре вирусов, род энтеровирусов относится к семейству Picornaviridae. Наименование произошло от маленького размера вирусных частиц (Pico), всего 20 30 nm, содержащих РНК. Семейство Picornaviridae включает более 100 материнских и близкородственных вирусов и объединяет род Enterovirus, Hepatovirus, Rhinovirus, Cardiovirus, Teschovirus, Aphtovirus, Parechovirus и несколько неклассифицированных вирусов человека и животных. Большинство энтеровирусов являются патогенными для человека. К ним относят 32 серовара ECHO-вирусов, 23 вида вирусов Коксаки А и 6 типов Коксаки В, энтеровирусы с 68-го по 71-й тип и 3 вида полиовируса.
Энтеровирусы имеют высокую устойчивость к воздействию физико-химических факторов, в частности, выдерживают замораживание, действие дезинфицирующих средств, но разрушаются при высушивании, нагревании, обработке хлорсодержащими препаратами. Источником энтеровирусной инфекции чаще является больной человек или вирусоноситель. Известно, что носительство энтеровирусов среди населения довольно распространено и составляет от 10 до 40%. Пути передачи инфекции: фекально-оральный, контактно-бытовой, воздушно-капельный, водный (при поливе овощей зараженными сточными водами, при купании в зараженных водоемах), трансплацентарный.
Входными воротами служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта. Все энтеровирусы кислотоустойчивы. Отсутствие оболочки делает их резистентными к действию желчных кислот. Эта особенность позволяет им не только преодолевать кислотный барьер желудка, но и продолжать размножаться в тонком кишечнике, проникая в регионарные лимфатические узлы. Энтеровирусы нечувствительны к воздействию всех известных антибиотиков, химиотерапевтических и противовирусных препаратов. Эфир, дезоксихолат и различные детергенты, разрушающие арбовирусы, миксовирусы и ряд других, не оказывают влияния на энтеровирусы.
Эпидемиология. Энтеровирусы распространены повсеместно и в природе существуют в двух резервуарах: во внешней среде, где они долго могут сохраняться в почве, воде, в продуктах и в организме человека. Они способны выживать месяцами при удобных для них условиях, таких как нейтральная рН, влажность, низкая температура, особенно в присутствии органического материала, например, испражнений. Энтеровирусы обнаруживаются в поверхностных водах озер, в грунтовых водах, в плавательных бассейнах, регулярно выделяют из сточных вод, их изредка находят даже в хлорированной водопроводной воде.
Большое число энтеровирусов, легкость и широта их распространения (энтеровирусы обнаруживают у людей во всех районах земного шара) объясняют тот факт, что первичная инфекция имеет место преимущественно в детском возрасте. Дети - основная группа болеющих (20 - 70%) и, соответственно, основные передатчики данной инфекции. С повышением уровня личной и коммунальной гигиены циркуляция энтеровирусов сокращается, и увеличивается число лиц, доживающих до взрослого возраста без инфицирования и без иммунитета. Почти все энтеровирусы могут вызывать как спорадические случаи заболевания, так и быть причиной крупных вспышек или даже пандемий.
Патогенез. Все энтеровирусы обладают цитопатическим эффектом. Ротоглотка является входными воротами для проникновения вируса. Первичными клетками-мишенями для энтеровирусов являются эпителий полости рта, глотки, лимфатические узлы шеи, тонкой кишки, а также лимфоидные ткани кольца Пирогова-Вальдейера и Пейеровых бляшек, где и происходит первичная колонизация и размножение вируса. Репликация вируса начинается в цитоплазме клеток-мишеней и занимает несколько часов. Процесс устойчив к действию ингибиторов синтеза клеточной РНК, что делает неэффективным применение противовирусных препаратов. Высвобождение вируса сопровождается лизисом мембран, это приводит к цитолизу пораженных клеток. Если первое повреждение тканей может быть следствием цитопатического действия вируса на клетку, то многие вторичные изменения обусловлены иммунологическими реакциями.
Через три дня после заражения развивается первичная вирусемия с проникновением вируса из эпителия слизистых оболочек и регионарных лимфоузлов в кровоток, а затем и в различные органы, исключая центральную нервную систему (ЦНС [поражение ЦНС возможно при вторичной вирусемии на фоне отсутствия адекватной выработки сывороточных антител]). При исследовании вирус обнаруживается в ротоглотке, в крови, в моче, в кале за несколько дней до начала клинических проявлений заболевания. При адекватной выработке сывороточных антител (IgM, IgG) дальнейшая диссеминация прекращается, в противном случае развивается вторичная вирусемия (с возможным поражением ЦНС). После инкубационного периода (3 - 11 суток) появляются признаки заболевания.
В подавляющем числе случаев острая фаза заболевания протекает в легкой форме (однако в большинстве случаев энтеровирусные инфекции протекают бессимптомно, и инфекцию можно обнаружить лишь с помощью лабораторных исследований). К моменту появления первых симптомов заболевания вирусемия снижается. Вторичные органы-мишени различаются в зависимости от штамма вируса и его тропизма. Как правило, это ЦНС, сердце, эндотелий сосудов, печень, поджелудочная железа, гонады, легкие, скелетные мышцы, синовиальные ткани, кожа и слизистые. Спектр клинических проявлений разнообразен и может включать: серозный менингит, энцефалит, параличи, лихорадку, конъюнктивит, экзантему, «герпангину», миокардит, плевродинию и многое другое. Торможение репликации вируса осуществляется действием интерферонов, нейтрализующих антител и инфильтрацией пораженных тканей моноцитарно-макрофагальными клетками. После развития острой инфекции вирус редко встречается в ротоглотке. Выделение большинства энтеровирусов во внешнюю среду с фекалиями может длиться от 1 до 18 недель.
Клиника. Уникальной особенностью энтеровирусов является способность вызывать «мало предсказуемые варианты» болезни. Один и тот же тип вируса способен вызвать как очень легкие, стертые формы болезни с поражением, к примеру, респираторного тракта или кишечника, так и крайне тяжелые варианты с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем. Один тип вируса может быть причиной и больших эпидемий, и единичных заболеваний. До 85% случаев энтеровирусных инфекций протекают бессимптомно, в 10 - 15% случаев диагностируются как легкие лихорадочные заболевания и в 1 - 3% имеют тяжелое течение, особенно у детей раннего возраста и лиц с нарушениями иммунной системы. Поскольку энтеровирусы способны поражать многие ткани и органы человека, инфекционный процесс проявляется клиническим полиморфизмом вызываемых ими заболеваний. Особенностью энтеровирусных инфекций является то, что одинаковые клинические проявления болезни могут быть связаны с различными серотипами энтеровирусов; вместе с тем представители одного и того же серотипа могут вызывать различные клинические синдромы. Для некоторых серотипов энтеровирусов характерен строго очерченный комплекс клинических симптомов. Например, только энтеровирус типа 70 и вариант вируса Коксаки А24 способны вызывать у людей эпидемические вспышки острого геморрагического конъюнктивита, а вирусы ЕСН019 и ЕСН011 могут быть причиной вспышек энтеровирусного увеита у детей раннего возраста.
При возникновении заболеваний, имеющих клиническую картину, характерную для энтеровирусной инфекции, необходимо обязательно и как можно более рано изолировать заболевших, особенно в детских коллективах, с проведением медицинского наблюдения за контактировавшими детьми. Изоляцию больных с легкими формами болезни без признаков поражения нервной системы осуществляется сроком на 10 дней, при регистрации форм энтеровирусной инфекции с поражением нервной системы – на 20 дней, после чего переболевший может быть возвращен в коллектив.
Лабораторная диагностика. Для лабораторной диагностики энтеровирусной инфекции в зависимости от особенностей клинической картины заболевания используют следующие типы клинического материала: спинномозговая жидкость; смыв из ротоглотки/ носоглотки; отделяемое конъюнктивы, везикул, язв при герпангине; образцы фекалий. В ряде случаев может быть исследован аутопсийный материал: ткани головного, спинного, продолговатого мозга, печени, легких, миокарда, лимфоузлы, содержимое кишечника и ткань кишечной стенки (в зависимости от особенностей имевшей место клинической картины заболеваний).
Выделение вирусов проводят на чувствительных культурах клеток: RD (клетки рабдомиосаркомы человека) и L20B (генетически модифицированные мышиные клетки, экспрессирующие рецептор к полиовирусу). Кроме того, для увеличения вероятности выделения энтеровируса из исследуемого материала возможно использовать культуру HEp-2, чувствительную к полиовирусам и вирусам группы Коксаки В. Выделение вируса дает ответ на вопрос об этиологии заболевания и позволяет использовать выделенный вирус для последующих исследований.
Идентификацию полиовирусов вирусологическим методом проводят путем постановки реакции микронейтрализации с набором диагностических иммунных сывороток, специфичных к трем серотипам полиовирусов, в 96-луночном планшете. Идентификацию неполиомиелитных энтеровирусов осуществляют с помощью смесей сывороток, поскольку большое число различных серотипов энтеровирусов делает типирование моноспецифичными сыворотками практически невозможным. Диагноз инфекции подтверждается четырехкратным и большим подъемом титра специфических антител во второй пробе. Наряду с классическими вирусологическими методами используются молекулярно-биологические методы: полимеразная цепная реакция (ПЦР) и секвенирование генома вирусов. ПЦР-диагностика позволяет обнаруживать практически все серотипы энтеровирусов.
Лечение. В настоящее время нет зарегистрированных химиотерапевтических препаратов для лечения (этиотропного) и профилактики неполиомиелитных энтеровирусных болезней (разработанный за рубежом и считавшийся перспективным препарат «Плеконарил» не получил широкого признания и не зарегистрирован на территории России). Специфические вакцины неактуальны из-за множества серотипов вирусов и особенностей их эпидемиологии (активная иммунопрофилактика энтеровирусных инфекций не разработана, за исключением полиомиелита). Лечение больных сводится к проведению патогенетической и симптоматической терапии в зависимости от формы и степени тяжести заболевания.
Болеутоляющие и жаропонижающие препараты включают парацетамол и ибупрофен. Больным с плевродинией показано сухое тепло на пораженные мышцы. При сильных болях может потребоваться применение неопиоидных анальгетиков (диклофенак, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам и др.). Пациентам с миоперикардитами показан длительный постельный режим, купирование сердечной недостаточности и аритмии. Антибиотики используются только при присоединении бактериальных осложнений. Основным средством для лечения серозного менингита являются дегидратационная терапия с применением мочегонных препаратов, кортикостероидные гормоны. При нарушениях функции дыхания применяются аппараты искусственной вентиляции легких. Лечение введением нормального иммунного глобулина человека оказалось успешным при энтеровирусных инфекциях ЦНС у иммунодефицитных больных. Также его использовали во время вспышек энтеровируного увеита. Эффективность такой терапии может зависеть от количества типоспецифических антител в препаратах иммуноглобулина.