Дефиниция. Согласно определению Международного общества по удержанию мочи (ICS), под недержанием мочи (инконтиненцией) следует понимать любую форму непроизвольной потери мочи: стрессовую, ургентную и смешанную. Стрессовая форма определяется как непроизвольная потеря мочи при усилии, напряжении, чихании или кашле. С точки зрения уродинамики стрессовое недержание мочи определяется как непроизвольное подтекание мочи при повышении внутрибрюшного давления и отсутствии сокращений детрузора. Ургентное (императивное) недержание сопровождается ургентным (внезапным, нестерпимым, повелительным) позывом. С точки зрения уродинамики ургентное недержание мочи определяется как потеря мочи вследствие непроизвольных его сокращений, то есть вследствие гиперактивности детрузора (мочевого пузыря). При сочетании этих симптомов стрессового и ургентного недержания мочи следует подозревать смешанную форму инконтиненции.
К факторам риска недержания мочи у мужчин относят высокий индекс массы тела, сахарный диабет и заболевания предстательной железы. Стрессовая форма недержания мочи у мужчин в большинстве случаев является следствием ранее перенесенных вмешательств на простате. Риск этого типа недержания мочи сопутствует таким операциям, как трансуретральная резекция предстательной железы и чреспузырная аденомэктомия по поводу доброкачественной гиперплазии простаты, но в большей степени относится к радикальной простатэктомии, когда персистирующее недержание мочи наблюдается у 8 - 20 % пациентов.
Диагностика. У каждого пациента целесообразно установить время начала и длительность, причины недержания мочи. При сборе жалоб и анамнеза важно выделить пациентов с жалобами на наличие примеси крови в моче, боли, рецидивирующие инфекции мочевых путей, неврологические расстройства, а также пациентов, ранее перенесшие лучевую терапию, поскольку они нуждающихся в дополнительном обследовании.
Характер и степень выраженности симптомов, обеспокоенность пациента инконтиненцией и влияние ее на образ жизни оценивается с помощью опросников. С помощью дневников мочеиспускания можно оценить объем теряемой мочи, частоту эпизодов недержания в дневные и ночные часы, наличие ургентных позывов. Как опросники, так и дневники мочеиспускания являются удобным инструментом в динамическом наблюдении за пациентами.
Непосредственное обследование пациента включает пальпацию мочевого пузыря (с целью исключения парадоксальной ишурии), оценку психического и неврологического статуса. Нарушения на уровне S2-4 можно установить с помощью оценки тонуса анального сфинктера, чувствительности кожи промежности и бульбокавернозного рефлекса. Уретроцистоскопию с бульбарной пробой проводят для выявления частичной или полной недостаточности сфинктера, исключения стриктур уретры и стеноза шейки мочевого пузыря. В случае выявления стриктуры устранить ее следует до начала лечения недержания мочи. При обследовании мочевого пузыря следует исключить камни, дивертикулы и опухоли.
Лабораторные анализы включают общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи. Объем остаточной мочи определяют с помощью ультразвукового исследования (уродинамическое обследование). Стоит отметить, что необходимости в рутинном применении уродинамического обследования нет. В большинстве случаев тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование в совокупности с такими несложными методами диагностики, как дневник мочеиспускания, прокладочный тест и общий анализ мочи, позволяют отобрать пациентов для консервативного лечения (см. схему обследования мужчин с недержанием мочи).
Консервативное лечение. Уменьшить степень выраженности симптомов недержания мочи, особенно у пожилых пациентов, позволяет адекватная терапия сопутствующих заболеваний, таких как сердечная и почечная недостаточность, диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и др. Мочеиспускание по графику, поведенческая терапия, изменение образа жизни (включающее похудение, ограничение потребления жидкости, отказ от алкоголя, курения и употребления продуктов, содержащих кофеин), также оказывают положительное влияние на степень континенции.
Согласно рекомендациям Европейского общества урологов, у пациентов с ургентным недержанием мочи в качестве препаратов первой линии следует применять М-холинолитики (при отсутствии значительного объема остаточной мочи в мочевом пузыре): дарифенацин, фезотеродин, оксибутинин, пропиверин, солифенацин, толтеродин и троспиум. Механизм их действия заключается в блокаде мускариновых рецепторов стенки мочевого пузыря, что в свою очередь приводит к снижению чувствительности и сократительной способности детрузора. Наиболее частый побочный эффект терапии – сухость во рту. У пациентов с инфравезикальной обструкцией эффективно сочетание М-холинолитиков с альфа-адреноблокаторами (алфузозин, доксазозин, празозин, теразозин, тамсулозин). Дулоксетин – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина – используется для временного улучшения клинической картины и не приводит к излечению от недержания мочи (к тому же он часто вызывает побочные эффекты со стороны ЖКТ и ЦНС).
Пациентам со стрессовой формой недержания мочи после операций на предстательной железе тренировку мышц тазового дна принято проводить в течение первых 6 - 12 месяцев. Тренировка позволяет улучшить силу и длительность сокращений скелетных мышц. В случае хорошей приверженности пациента лечению уменьшается количество эпизодов и объемы потерь и континенция достигается раньше. Внешние устройства, к которым относятся наружные зажимы, постоянный уретральный катетер, кондомный мочеприемник (в т.ч. уропрезервативы) и прокладки, неприемлемы с социальной точки зрения. К осложнениям, вызванным наружными зажимами, относят отек, боль, эрозию и стриктуру уретры. Использование постоянного катетера связано с рецидивирующими инфекциями мочевых путей, травмой уретры и камнеобразованием.
Оперативное лечение. В случае неэффективности консервативной терапии следует обсуждать варианты оперативного лечения в зависимости от формы и степени недержания мочи, а также предпочтений пациента. У пациентов с гиперактивным мочевым пузырем, рефрактерным к консервативному лечению, применяется внутрипузырное введение ботулинического токсина типа А. Единого мнения о локализации, количестве и объеме вколов не существует. Наиболее частый побочный эффект инъекций – увеличение количества остаточной мочи, что требует интермиттирующей катетеризации.
Другим методом хирургического лечения рефрактерного к холинолитикам гиперактивного мочевого пузыря является сакральная нейромодуляция, заключающаяся в чрескожной установке электрода в крестцовое отверстие вблизи крестцового нерва. Пятилетняя эффективность лечения составляет 50 - 63%, частота излечения 15% (Spinelli M, Giardiello G, Gerber M, et al., 2003). В случае неэффективности вышеуказанных методов применяется увеличительная пластика мочевого пузыря и различные варианты отведения мочи.
Пациентам с персистирующим стрессовым недержанием мочи показано оперативное лечение. Наибольшее распространение получили имплантация слинга при недержании мочи легкой и средней степеней и установка искусственного мочевого сфинктера при тяжелой степени недержания мочи. Среди всех слинговых операций наилучшие результаты показал самоудерживающийся ретроуретральный трансобтуратоный слинг. Механизм действия его связан не с механической компрессией уретры, а с поддержкой наружного сфинктера мочеиспускательного канала при повышении внутрибрюшного давления во время физической нагрузки. В результате увеличивается функциональная длина уретры.
«Золотым стандартом» лечения стрессового недержания мочи считается установка искусственного мочевого сфинктера. Набольшее распространение в настоящее время имеет модель AMS 800. Устройство ее состоит из манжеты, располагаемой вокруг бульбозной уретры или шейки мочевого пузыря, помпы, помещаемой в мошонку поверхностно, резервуара и соединяющих все компоненты трубок. Континенция достигается путем механического сдавления уретры манжетой. Для управления устройством пациент должен обладать сохранным ментальным статусом и возможностью выполнения мелких движений пальцами. Частота удержания (0 - 1 прокладка) после имплантации сфинктера составляет 59 - 91%. Несмотря на удовлетворительные результаты удержания и качества жизни, имплантация искусственного мочевого сфинктера дорога и связана с высоким риском осложнений. Частота ревизий и/или удалений конструкции может составлять 30%. К наиболее частым осложнениям относят атрофию и эрозию уретры, инфекционные осложнения и механическую поломку (см. схему лечения мужчин с недержанием мочи).