Введение (актуальность). За последние годы отмечается тенденция к увеличению количества больных, которые госпитализируются в стационары неврологического профиля с острым «вестибулярным» кризом, единственным проявлением которого является вращательное головокружение. В этих случаях у многих пациентов, обследованных в неврологических стационарах, ошибочно устанавливается диагноз «острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе». Причем очень часто нарушение кровоснабжение в указанной системе связывают с дегенеративной патологией (остеохондрозом, спондилоартрозом) шейного отдела позвоночника приводящей к негативному воздействию на позвоночные артерии. При этом весь симптомокомплекс, связанный с вестибулярным кризом врачи объединяют в термине «шейное головокружение». В настоящей статье пойдет речь о переоценке роли дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника в развитии системного, вращательного, головокружения (в т.ч. вестибулярных кризов).
Вопрос о том, существует ли шейное головокружение, окончательно не решен. Термин «шейное (цервикальное) головокружение» в литературе впервые был введен Rean и Cope в 1955 г., при этом подразумевалось головокружение, связанное с дегенеративными изменениями позвоночника. В последующем различные авторы стали выделить два основных патогенетических механизма развития шейного головокружения.
В первом случае (первый патогенетический механизм) шейное головокружение возникает вследствие изменения функционального состояния проприорецепторов в шейном отделе позвоночника из-за нарушения импульсации от проприорецепторов шеи («соматосенсорное головокружение»), вызванное дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике (остеохондроз) и/или патологическим напряжением мышц. Движения в измененных остеохондрозом и спондилоартрозом суставах шейных позвонков, дисках, а также возникающее тоническое напряжение мышц способствуют развитию неадекватной афферентной импульсации от проприорецепторов и неправильной оценке вестибулярной системой информации о позиции головы, что вызывает ощущение кратковременного головокружения и толчков в стороны.
Критика. Эта традиционная точка зрения (о вине шейного остеохондроза в происхождении вестибулярных атак – системного головокружения) широко распространена в медицинской среде. «Шейный остеохондроз, синдром позвоночной артерии» - стандартный диагноз невролога в случае острого вестибулярного эпизода. Действительно, роль шейного отдела позвоночника в регулировании постурального равновесия известна. Существуют и проприоцептивная природа нистагма, и проприоцептивное расстройство равновесия. Затылочные тонические рефлексы, участвующие в контроле равновесия, возникают уже на первых неделях жизни, позволяя ребенку поворачивать и удерживать головку, фиксировать взор. Но главная роль, позволяющая поворачивать голову во всех положениях, связывая в пространстве лабиринтную и зрительную системы координат, принадлежит преимущественно первым двум позвонкам. Именно они, имея максимальную ротацию, контролируются мощным аппаратом мышц и сухожилий, снабжены «проприоцептивными» датчиками, обеспечивающими постуральную устойчивость.
Между тем характер дегенеративных изменений позвоночника при шейном остеохондрозе исключает поражение позвонков этой локализации попросту из-за физиологического отсутствия межпозвонковых дисков на этом уровне. Кроме того, в процессе онтогенеза тоническая затылочная активность, выполняющая функцию «контроля» постурального равновесия, уступает место основным лабиринтным рефлексам. Следовательно, клинические паттерны головокружения при шейном остеохондрозе характеризуются легкой или умеренной постуральной неустойчивостью (проприоцептивным – несистемным - головокружением) в отличие от драматической «вестибулярной атаки» при остром вращательном – системном - головокружении (вестибулярном кризе). К тому же результаты проведенного мануального и рентгенологического обследования (в работах различных авторов) не показали наличия какой-либо связи между выраженностью головокружения и проявлениями патологии шейного отдела позвоночника.
Во втором случае (второй патогенетический механизм) шейное головокружение входит в структуру ирритативно-компрессионного ишемического синдрома позвоночной артерии. У этих больных определяются признаки нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе вследствие компрессии позвоночной артерии при дегенеративных, травматических изменениях в шейном отделе позвоночника, о чем свидетельствуют проводниковые нарушения, кохлеовестибулярные, мозжечковые, глазодвигательные и зрительные расстройства различной степени выраженности.
Критика. Распространенная ранее точка зрения о том, что головокружение обусловлено снижением мозгового кровотока вследствие экстравазальной компрессии позвоночных артерий при движениях головой, в настоящее время считается мало обоснованной. В подавляющем большинстве случаев системное головокружение, возникающее при поворотах головы, связано с заболеванием внутреннего уха - отолитиазом (доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением). В настоящее время преобладает мнение, согласно которому патология шейного отдела позвоночника не может стать причиной системного (вращательного) головокружения, но, вероятно, может в некоторых случаях вызывать несистемное головокружение или неустойчивость при поворотах головы. А в случаях установления диагноза шейного остеохондроза как причины вестибулярного головокружения обычно имеются другие заболевания, которые часто не диагностируются и адекватно не лечатся: болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), вестибулярный нейронит и пр. Вместо них большинству пациентов ошибочно ставят диагнозы: шейный остеохондроз, дисциркуляторная энцефалопатия, вертебробазилярная недостаточность, вегетативная дистония и др.
Причиной этого является, во-первых, отсутствие у некоторых неврологов «теоретической компетенции и принципиальности» в рамках определения принадлежности «головокружения» к той или иной нозологической единице и, во-вторых, отсутствие в большинстве неврологических стационаров необходимого отоневрологического оборудования (для видеонистагмографии, электронистагмографии, аудиометрии, кохлеографии и др.), традиционно входящих в сферу интересов отоларингологии, что затрудняет для неврологов установление конкретного диагноза периферического вестибулярного расстройства (как было указано выше: болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит и пр.).
Результаты последних исследований различных авторов свидетельствуют о том, что у большинства больных, экстренно направляемых в неврологическое отделение с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе» или «шейный остеохондроз, синдром позвоночной артерии» в связи с острым вращательным головокружением (т.е. с острым «вестибулярным» кризом, единственным проявлением которого является вращательное головокружение) не выявляются структурные изменения, свидетельствующие о церебральном уровне вестибулярных расстройств, в т.ч. прерывистый, рецидивирующий, кратковременный характер вестибулярного криза ни временными параметрами, ни клиническими данными не связан с обострением шейного остеохондроза. В настоящее время доказано, что отсутствует корреляция между степенью дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника и частотой и тяжестью рецидивирующих вестибулярных атак. Как показали результаты исследований, причиной системного головокружения наиболее часто являются: ДППГ, постуральная фобическая неустойчивость, множественная сенсорная недостаточность, болезнь Меньера, мигрень-ассоциированное головокружение, вестибулярный нейронит.
Головокружение (вестибулярное, системное) сравнительно редко бывает симптомом цереброваскулярного заболевания. По данным разных исследований, лишь в 2 - 20% случаев острое вестибулярное головокружение бывает обусловлено цереброваскулярным заболеванием. Причем в подавляющем большинстве случаев головокружение при цереброваскулярных заболеваниях не бывает изолированным, а сочетается с очаговыми неврологическими симптомами повреждения ствола мозга (например, диплопией, дисфагией или дизартрией). По данным недавно проведенного самого крупного популяционного исследования, включавшего 1666 больных, поступивших в стационар с жалобами на головокружение, изолированное вестибулярное головокружение было обусловлено инсультом лишь в 0,7% случаев. Если вестибулярное головокружение повторяется на протяжении 3 недель и более, не сопровождаясь при этом другими неврологическими нарушениями, то оно практически никогда не вызвано ишемическим поражением в вертебробазилярной системе. У большинства пациентов, которым ошибочно устанавливается диагноз вертебробазилярной недостаточности, выявляются другие причины вестибулярного головокружения, чаще всего связанные с поражением периферического вестибулярного аппарата или вестибулярной мигренью.
В связи с этим целесообразно у больных, госпитализируемых в неврологические стационары с изолированным острым вращательным (системным, вестибулярным) головокружением (без сопутствующей очаговой неврологической симптоматики), формулировать диагноз как «острая периферическая вестибулопатия» и рекомендовать этим пациентам консультацию отоневролога.