Введение. В настоящее время совершенно очевидно, что снижение заболеваемости кариесом в большинстве развитых стран за последние 20 лет, в основном, объясняется широким использованием фтор-содержащих зубных паст - одним из наиболее изученных средств предупреждения кариеса является фтор. Возможны различные пути использования его соединений (см. ниже). Механизмы противо-кариозного действия фтора связаны с его способностью повышать устойчивость эмали к кариесу, образуя фтор-апатит. Фториды также нормализуют обмен веществ в зубах. Кроме того, они угнетают рост микроорганизмов в полости рта, а значит, снижают образование кислот, разрушающих зуб. Для профилактики кариеса применяются неорганические и органические соединения фтора. Поступление фторида в концентрациях 0,7 - 1,2 ppm (ppm, от англ. parts per million - частей на миллион - единица измерения концентрации) обуславливает снижение интенсивности кариеса зубов. При увеличении концентрации фторида до 1,5 - 3,0 ppm возможно возникновение флюороза зубов умеренной формы и низкой распространенности; 4,0 - 8,0 ppm - тяжелой формы флюороза зубов и умеренной формы флюороза костей скелета; 8,0 и более ppm - тяжелой формы флюороза зубов.
Результаты клинических наблюдений последних лет свидетельствуют о том, что более эффективным оказывается повторяющееся использование низких концентраций фтора, чем редкие процедуры с более высокими концентрациями, то есть имеет значение не общая доза, а кратность и частота использования. Экспериментальные исследования вполне подтверждают этот вывод, поскольку максимальная степень реминерализации очагов начального кариеса наблюдалась, когда концентрация фтора на поверхности эмали составляла 0,05 ммоль (1 мг/л). Десятикратное увеличение концентрации фтора незначительно влияло на эффект минерализации. Вероятно, это связано с тем, что фтор лишь в небольшом количестве способен включаться в эмаль, однако, диффундируя в микропоры, он способствует росту и формированию кристаллов. Особенно активно этот процесс идет при наличии небольших «бессимптомных» меловых пятен.
Фтор-содержащие зубные пасты. Как и все прочие зубные пасты, они являются средствами индивидуальной самостоятельной гигиены полости рта. Концентрация фтора в зубных пастах в должна быть в пределах 0,1 – 0,15% (1000 - 1500 ррм), чтобы значительный противо-кариозный эффект был бы достигнут. Эти пасты рекомендуются детям любого возраста и взрослым для профилактики кариеса зубов. Максимальный эффект снижения интенсивности кариеса оценивается в 20 - 25%. Его можно наблюдать уже в подростковый период, если чистка зубов фтор-содержащей зубной пастой осуществляется ежедневно с 5 - 6 лет. Для дальнейшего удержания этого эффекта рекомендуется использование фтор-содержащей зубной пасты в течение всей жизни. Никаких побочных воздействий и противопоказаний при использовании фтор-содержащих зубных паст нет. Пасты могут применяться параллельно с употреблением фторированной питьевой воды или таблеток фтора, а также в сочетании с местным применением фторидов. При этом достигается суммарный противо-кариозный эффект. В зонах эндемического флюороза зубов использование фтор-содержащих зубных паст малоэффективно и поэтому не рекомендуется. Не следует назначать фтор-содержащие зубные пасты в зоне флюороза детям дошкольного возраста, так как при заглатывании пасты возможно дополнительное поступление фтора в организм. В последнее время появляются новые схемы профилактики кариеса методом чередования гигиенических и фтор-содержащих зубных пас. При использовании на практике таких схем врачу необходимо помнить, что зубная паста, содержащая фтор, обладает наименьшей (по сравнению с другими методами фтор-профилактики) эффективностью (20 - 25%) и сокращение времени ее действия неизбежно еще более снизит максимальный ожидаемый результат. Однако чередование зубных паст может быть оправдано при их сочетании с другими способами локальной профилактики. Непременным условием для профилактики кариеса зубов с помощью фтор-содержащих паст является содержание в них активного (несвязанного) ион-фтора в концентрации 0,05 - 0,15%. В индустриально развитых странах 99% производимых зубных паст являются фтор-содержащими. Применение зубных паст - основной метод массовой профилактики кариеса зубов и болезней пародонта.
Фториды, входящие в состав зубных паст. Натриуммонофторфосфат (NaMFP) является удачным сочетанием, так к нему можно легко присоединить многочисленные вкусовые и цветовые добавки, улучшающие лептические и внешние качества пасты, которые не снижают ее эффективности. Фосфотазные энзимы полости рта высвобождают ионы фтора из натриум-монофторфосфата в течение часа после применения пасты. Вследствие сравнительно медленного высвобождения ионов фтора, а также в связи со взаимодействием с другими веществами, находящимися в полости рта, количество получаемого из натриуммонофторфосфата фтора является меньшим, чем при применении непосредственно фторидов. Наиболее часто использующийся в зубных пастах детергент, натриумаурилсульфат, по всей видимости несколько снижает эффективность NaMFP-содержащих паст путем ингибиции функции фосфатаз полости рта. Аминофториды были разработаны в целях улучшения связывания фтора с зубным налетом. Аминная часть обладает вдобавок свойством детергента (лат. detergens, detergentis - очищающий). В отличие от других фторидов, аминофториды являются полусинтетическими веществами. Исследований, посвященных изучению действия аминофторидов, опубликовано значительно меньше по сравнению с количеством исследований по NaF-содержащим или NaMFP-содержащим пастам, Поэтому сравнение эффективности аминофторидных паст по отношению к другим является довольно сложной задачей.
Взрослые. Для профилактики кариеса зубов на индивидуальном уровне все взрослые пациенты должны использовать фтор-содержащие зубные пасты. У пациентов, проживающих в зонах флюороза зубов или пользующихся источниками питьевой воды с оптимальным содержанием фтора, могут быть возражения. Но необходимо знать, что рекомендованная концентрация фтора в зубных пастах (в пределах до 1500 ppm) никак не повлияет на степень тяжести флюороза, прорезавшихся постоянных зубов и, в то же время, является единственным методом локальной профилактики кариеса у взрослых.
Теоретической альтернативой фтор-содержащим зубным пастам могут быть минеральные зубные пасты, например «R.O.С.S.», которые содержат минерализующую систему в виде кальция, превращающегося во рту в ионную форму и проникающего в эмаль зуба. В этом направлении ведутся также разработки новых рецептур кальций-содержащих безфтористых зубных паст фирмой Сolgate. Однако, долгосрочных клинических исследований, подтверждающих медицинскую эффективность этих видов зубных паст в профилактике кариеса, пока нет.
Дети. Рекомендации фтор-содержащих зубных паст для профилактики кариеса должны быть не только обоснованными, но и учитывать ряд важнейших факторов. Прежде всего, необходимо обеспечение безопасности использования фторидов детьми. Дети в возрасте до 6 лет при чистке зубов проглатывают более 60% зубной пасты. Следовательно, может быть дополнительное поступление фтора в организм ребенка наряду с фторидами пищи и питьевой воды. Превышение суммарной дозы фтора, поступающего в организм может вызвать флюороз.
Ряд документов Всемирной Организации Здравоохранения регламентируют использование фторидов с зубными пастами. Так, пасты содержащие фтор в концентрациях, превышающих 1500 ppm и более, не рекомендуются детям в возрасте до 6 лет (WHO, TRS 846, 1994). В этом же документе указано, что поступление фтора в организм из нескольких источников, независимо от того, применяются или не применяются адекватные методы контроля, может быть как выгодным в плане уменьшения кариеса зубов, так и нежелательным из-за опасности развития флюороза зубов.
Согласно данным современных клинико-лабораторных исследований фтор-содержащие зубные пасты могут быть источником системного поступления фтора в организм в пределах допустимых доз: 0.05 - 0.07 mg F на кг веса ребенка в день (M.J.L.Olivera et al., 2007). Momeni A. et al. (2007) наблюдали флюороз созревающей эмали постоянных зубов у детей, которые использовали фтор-содержащие зубные пасты сразу же после прорезывания временных зубов, т.е. очень рано.
Таким образом, наряду с бесспорным признанием профилактического эффекта фтор-содержащих зубных паст у детей, их использование очень рано и/или вместе с системным фторированием может явиться фактором риска развития флюороза зубов. Кроме того, фториды, назначаются ли они системно или в составе зубных паст, могут обеспечить только снижение интенсивности кариеса зубов, но не полное предотвращение болезни. Особенно эта проблема хорошо видна при изучении заболеваемости кариесом старших возрастных групп населения. Данные аналитической эпидемиологии показывают, что интенсивность кариеса зубов в возрасте 65 - 74 года и старше отличается незначительно между группами населения, получившего фтор-профилактику и не охваченного программами профилактики.
Для предотвращения ятрогенного флюороза врач, прежде чем рекомендовать семье (детскому учреждению) применение тех или иных стандартных системных фтор-добавок, должен оценить ситуацию с точки зрения величины существующей фторнагрузки, разъяснить родителям (работникам детских учреждений) правила использования детьми зубных паст, предостеречь их от одновременного применения нескольких источников высоких доз фторидов.
Однако, не смотря на очевидные проблемы в достижении высоко результативной профилактики кариеса, в настоящее время использование зубных паст вообще и фтор-содержащих паст в частности, неоспоримо самый практичный метод реализации программ массовой профилактики стоматологических заболеваний, включая кариес и болезни периодонта, для предупреждения которых других, более эффективных методов, кроме чистки зубов, пока не существует.
При использовании фтор-содержащих зубных паст необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
не очень тщательно полоскать рот после чистки зубов; стараться, чтобы паста попадала на участки активного кариеса; накладывать пасту на участки активного кариеса перед отходом ко сну, так как ночью возможно уменьшение саливации.
Для оптимизации влияния фтора предложена методика более эффективного использования зубных паст: на щетинки зубной щетки выдавливается из тюбика часть пасты, по объему соответствующая размеру горошины. Паста размазывается по поверхности зубов перед началом их чистки. Во время чистки зубов пасту стараются не сплевывать и после чистки в течение одной минуты зубы споласкиваются оставшейся во рту пастой и небольшим количеством воды. После чистки зубов полость рта не рекомендуется ополаскивать и также следует на протяжении одного часа избегать приема пищи и питья. Таким образом концентрация фтора в слюне и в межзубных промежутках остается по возможности высокой, что в свою очередь снижает прирост апроксимального кариеса. Недостатком этой техники следует считать увеличение количества проглоченной пасты.
Пациентам, использующим фтор-содержащие зубные пасты, нет необходимости в самостоятельном применении других методов местной фтор-профилактики, однако растворы фторидов полезны пациентам, которые по каким-либо причинам не могут чистить зубы. Также полезны профессиональные процедуры локальной профилактики, такие как аппликации 2% раствора NaF или покрытие зубов (особенно проблемных участков) фторлаком. Фториды могут «доставлять» в полость рта такие носители, как жевательные резинки, специальные пломбировочные материалы, специальные зубочистки и флоссы, однако преимущества этих методов перед вышеописанными, в том числе фтор-содержащими зубными пастами, в проспективных клинических исследованиях не доказаны.