Современные методы прерывания нежеланной беременности (аборта)
Терминология. ВОЗ определяет аборт как прерывание беременности (самопроизвольное изгнание или извлечение эмбриона/плода) в период до 22 недель беременности или до достижения плодом массы 500 граммов. Дальнейшее уточнение термина зависит от причины аборта. Самопроизвольный аборт (выкидыш) - неспровоцированное прерывание беременности, искусственный аборт - индуцированное прерывание беременности. Искусственный аборт включает в себя прерывание беременности, разрешенное законом, либо криминальное вмешательство. Термин «медицинский аборт» по определению должен относиться к абортам, произведенным по медицинским показаниям. Однако на практике этот термин применяется ко всем абортам, разрешенным законом. Небезопасный аборт - это «процедура прерывания нежеланной беременности лицами, не владеющими необходимыми навыками, или происходящая в условиях, не удовлетворяющих минимальным медицинским стандартам, или наличие того и другого». Если прерыванием нежеланной беременности занимаются квалифицированные медицинские работники, используя для этого адекватное оборудование, правильную методику и санитарно-гигиенические стандарты, то искусственный аборт становится относительно безопасным медицинским вмешательством (безопасный аборт). Хирургические методы аборта: использование трансцервикальных процедур в целях искусственного прерывания беременности, включая вакуумную аспирацию, расширение шейки матки и выскабливание, а также расширение шейки матки и эвакуацию продукта зачатия. Медикаментозные методы аборта: использование фармакологических средств в целях прерывания беременности; иногда также используется термин «нехирургический аборт».
Методы прерывания нежеланной беременности. Методы, применяемые для выполнения искусственного аборта, зависят от срока беременности. Вследствие этого выделяют методы прерывания беременности в ранние сроки, до 12 недель гестации, и методы, используемые после 12 полных недель с первого дня последнего менструального цикла. Прерывание беременности в ранние сроки проводится в России при задержке менструации не более 20 дней. Женщинам, желающим прервать беременность, сегодня предоставляется выбор из нескольких методов проведения ранних абортов. К предпочтительным можно отнести электрическую вакуумную аспирацию и мануальную вакуумную аспирацию содержимого полости матки. Эти методы используются для прерывания беременности до 12 - 16 недель гестации и лишь в редких случаях осложняются инфекцией органов малого таза, неполной эвакуацией содержимого полости матки, обильным кровотечением, травмой шейки матки, осложнениями после анестезии и прогрессирующей беременностью. Нехирургическими методами проведения искусственного аборта в ранние сроки беременности являются применение антипрогестероновых препаратов, простагландиновых препаратов, комбинированных схем, цитостатиков (медикаментозный или фармакологический аборт). Наиболее опробованным на сегодняшний день методом является применение комбинированных схем. Обзор результатов 9 исследований, изучавших различные схемы приема мифепристона с простагландинами (например, с мизопростолом), выявил, что общее число полных абортов составляет 94%. Преимуществами нехирургических методов прерывания беременности на ранних сроках являются отсутствие анестезиологических пособий, более «естественный» характер процесса, устранение источника переживаний, меньшее количество постабортных осложнений.
Традиционным методом прерывания беременности в сроки до 12 недель является хирургический аборт, состоящий из дилатации шейки матки и последующего кюретажа полости матки. Возможным подготовительным этапом к хирургическому аборту является проведение осмотического расширения шейки матки с помощью ламинарии или синтетических расширителей (ламицел, дилапан). С целью подготовки к операции возможна аппликация на шейку матки простогландинов в виде влагалищных свечей. Помимо классического кюретажа существует универсальный метод выбора для прерывания беременности на сроках до 12 недель - метод аспирационного кюретажа. Метод эффективен и обладает меньшими побочными эффектами, чем традиционное выскабливание полости матки. Преимущества аспирационного кюретажа по сравнению с традиционной эвакуацией кюреткой - быстрота процедуры, минимальная кровопотеря, снижение риска перфорации матки, развития инфекции, в последующем формирования истмико-цервикальной недостаточности.
Методы выполнения аборта в зависимости от срока беременности (источник: «Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики», 2-е издание, Всемирная организация здравоохранения, 2012):
при выполнении раннего аборта (в I триместре) предпочтение отдается следующим методам: [1] мануальная или электровакуумная аспирация при сроках беременности до 12 полных недель со дня начала последней менстриуации; [2] медикаментозный аборт – комбинированная терапия, предусматривающая прием мифепристона и дальнейшее применение одного из таких простагландинов, как мизопростол или гемепрост, при сроках беременности до 9 полных недель с первого дня последнего менструального цикла (в большинстве стран из всех простагландинов мизопростол является препаратом первого выбора, так как он недорогой, и его не нужно хранить в холодильнике); [3] расширение шейки матки и выскабливание (устаревший метод) делаются только тогда, когда нет возможности для проведения вакуумной аспирации или медикаментозного аборта;
при сроках беременности более 12 недель со дня начала последней менструации предпочтение отдается следующим методам: [1] расширение шейки матки и выскабливание с использованием вакуумной аспирации и абортных щипцов; [2] использование мифепристона и дальнейшее введение повторных доз одного из таких простагландинов, как мизопростол или гемепрост; [3] в отсутствие мифепристона - назначение повторных доз только простагландинов (мизопростола или гемепроста).
В ряде случаев возникает потребность в том, чтобы прервать беременность на более поздних сроках. Причинами для столь поздних вмешательств, как правило, являются медицинские (аномалии развития плода, применение лекарственных препаратов, несовместимых с развивающейся беременностью и др.) или социальные показания. Методами прерывания беременности в поздние сроки являются интра- и экстраамниотическое введение простагландинов, интраамниотическое введение гипертонических растворов, метод расширения шейки матки с эвакуацией продукта зачатия путем вакуумной аспирации и абортных щипцов, медикаментозный метод с использованием антипрогестагена, гистеротомия и гистерэктомия. Предпочтительными методами прерывания беременности на поздних сроках являются медикаментозный и метод расширения шейки матки с эвакуацией продукта зачатия путем вакуумной аспирации и абортных щипцов. Серьезные оперативные вмешательства не следует рассматривать как основные методы прерывания беременности в поздние сроки. Гистеротомия несовместима с современной практикой выполнения аборта из-за более высоких показателей заболеваемости, смертности и материальных затрат в сравнении с другими методами. Также не должна осуществляться гистерэктомия за исключением тех случаев, которые требуют безотлагательной операции.
Медицинская помощь и наблюдение после аборта. После аборта женщины должны получать надлежащую медицинскую помощь. После искусственного прерывания беременности пациенткам с резус-отрицательной принадлежностью крови необходимо ввести иммуноглобулин антирезус Rho (Д) человека. Стратегия медицинской помощи после небезопасного аборта: снижение частоты осложнений и связанной с ними смертности, в том числе выполнение вакуумной аспирации при неполном аборте; контрацепция для предупреждения нежелательной беременности в будущем; предоставление контактов необходимых служб. Медицинская помощь после безопасного искусственного аборта не требует посещения женщиной лечебно-профилактического учреждения, если она владеет информацией о том, когда обращаться за медицинской помощью по поводу осложнений, получила необходимые средства или информацию, отвечающую ее потребностям в контрацепции. Перед тем как покинуть лечебно-профилактическое учреждение все женщины должны получить информацию о контрацепции. Им следует предложить консультирование по данной проблеме и средства контрацепции после аборта, в том числе посткоитальной.
[читать] Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики (2-е издание, Всемирная организация здравоохранения, 2012)