Применение назальных сосудосуживающих средств у детей
Назальные сосудосуживающие препараты – деконгестанты или антиконгестанты (от англ. congestion - закупорка, застой) - это лекарственные средства, терапевтический эффект которых направлен на купирование насморка и заложенности носа. Механизм действия деконгестантов связан с вазоконстрикцией (сужением) сосудов слизистой носа через стимуляцию постсинаптических альфа-адренорецепторов, благодаря чему уменьшаются отек и назальная гиперсекреция. В зависимости от способа применения различают системные и местные (топические) деконгестанты. Следует отметить, что у детей до 12-летнего возраста могут быть использованы сосудосуживающие препараты исключительно топического действия). У детей младше 2 лет деконгестанты следует назначать с осторожностью, потому что существующий интервал между терапевтической и токсической дозами в этой возрастной группе невелик.
Основными показаниями к применению деконгестантов являются острые воспалительные заболевания слизистой носа: наиболее часто сосудосуживающие препараты назначают в комплексной терапии ринита инфекционной (в основном вирусной) этиологии. При этом применение деконгестантов не только купирует насморк (ринорею) и чувство заложенности носа, но и предупреждает развитие возможных осложнений, например, синусита, среднего отита и аденоидита. Это связано с тем, что благодаря назальным сосудосуживающим препаратам купируются гиперсекреция и отек слизистой носа, что способствует нормализации дренажа параназальных синусов. Уменьшение отека слизистой носа при этом препятствует обструкции слуховой трубы и снижает риск развития евстахиита, а также среднего отита. К тому же применение деконгестантов приносит субъективное облегчение ребенку, способствует нормализации его сна и аппетита. Однократное применение деконгестантов считается необходимым при проведении эндоскопических диагностических и оперативных вмешательств у пациентов всех возрастных групп.
Особо следует подчеркнуть, что при аллергическом рините деконгестанты могут быть использованы лишь ситуационно, исключительно для кратковременного купирования патологических проявлений (у пациентов с аллергическим вазомоторным ринитом даже кратковременный курс лечения назальными деконгестантами приводит к развитию медикаментозного ринита, атрофических и субатрофических изменений слизистой оболочки полости носа).
Для практического применения наиболее удобны топические деконгестанты, снабженные специальными пипетками (атравматичный край, градуировка с четким указанием дозы и т.д.) или выпускаемые в виде спреев, снабженных помпой. Показано, что использование назальных спреев более эффективно, благодаря равномерному распределению препарата на слизистой носа.
Среди топических деконгестантов, используемых в современной педиатрической практике, наибольшее предпочтение отдают производным имидазолина (оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и др.) и бензолметанола (фенилэфрин). При этом следует особо подчеркнуть, что препараты, содержащие адреналин и эфедрин, в качестве лекарственных средств «от насморка» в поледние годы у детей практически не применяют.
Как видно из таблицы в зависимости от продолжительности сосудосуживающего эффекта выделяют препараты короткого (до 4 - 6 ч), среднего (до 6 - 8 ч) и длительного (более 8 ч) действия. Установлено, что уже через 4 ч после однократного применения таких деконгестантов, как тетризолин и инданозолин, их сосудосуживающий эффект практически не определяется, а эффективность нафазолина снижается почти в 2 раза. Более того, через 8 ч после их использования был отмечен синдром рикошета - возвратный отек слизистой носа, который в ряде случаев (при использовании инданазолина, трамазолина и тетризолина) характеризовался большей выраженностью по сравнению с исходным состоянием. Особо следует подчеркнуть, что оксиметазолин 0,01% к этому периоду исследования (8 ч после применения) по-прежнему сохранял свою терапевтическую активность, а дальнейшее наблюдение исключило развитие к нему тахифилаксии.
Деконгестанты короткого действия. К деконгестантам короткого действия относятся производные нафазолина, тетризолина, трамазолина и инданазолина. Установлено, что производные бензолметанола (фенилэфрин) также характеризуются непродолжительным (не более 4 ч) сосудосуживающим эффектом. Учитывая короткий период действия данных лекарственных средств, для достижения терапевтической эффективности требуется более частое их использование - до 4 раз в сутки. При этом показано, что среди всех назальных деконгестантов короткодействующие имидазолины оказывают наибольшее токсическое действие на клетки реснитчатого эпителия слизистых носа. Кроме того, развитие общих нежелательных эффектов также наиболее часто наблюдается при использовании сосудосуживающих средств короткого действия. [!] Особо следует отметить, что в России применение нафазолина разрешено у детей старше 2 лет (в ряде стран производные нафазолина вообще не рекомендованы для использования в педиатрической практике). При этом подчеркивается, что у детей в возрасте от 2 до 6 лет необходимо использовать 0,025% раствор нафазолина. Однако на практике выполнение данных рекомендаций проблематично, так как официнальные растворы нафазолина и его аналогов соответствуют 0,05% и 0,1% концентрации. Попытки самостоятельного, особенно со стороны родителей, доведения препарата до нужной концентрации таят в себе потенциальную угрозу передозировки (отравление препаратами нафазолина является одной из наиболее частых причин госпитализации в детские токсикологические отделения). Учитывая это, использование нафазолина и его производных у детей раннего возраста и дошкольников нецелесообразно.
Деконгестанты средней продолжительности действия. К назальным деконгестантам средней продолжительности действия относятся производные ксилометазолина. Эти препараты не рекомендованы для применения у новорожденных, младенцев и у детей первых 2 лет жизни. У детей в возрасте от 2 до 12 лет может использоваться 0,05% раствор ксилометазолина, а у детей старше 12 лет - 0,1% раствор. Учитывая продолжительность действия препаратов, кратность их применения не должна превышать 3 раз в сутки. В состав такого деконгестант короткого действия, как «Тизин Ксило Био» (активное вещество ксилометазолина гидрохлорид) входит гиалуроновая кислота - полисахаридное вещество из группы гликозаминогликанов - важнейший компонент внеклеточного матрикса, участвующий в регуляции сосудистого тонуса и секреции желез, а также в модуляции воспалительного процесса в дыхательных путях. Гиалуроновая кислота обладает выраженными протективными и репаративными свойствами в отношении слизистых оболочек прежде всего благодаря осмотической активности, определяющей физиологическую гидратацию тканей. Тизин Ксило Био выпускается в форме назального дозированного спрея с концентрацией ксилометазолина 0,05% - для детей в возрасте от 2 до 6 лет и 0,1% - для детей в возрасте старше 6 лет и взрослых.
В симптоматической терапии ринита хороший эффект дает сочетание современных назальных деконгестантов не только с гиалуроновй кислотой, но и с препаратами ирригационно-элиминационной терапии (например, орошение полости носа изотоническим раствором морской воды) [читать подробнее об ирригационно-элиминационной терапии].
Деконгестанты длительного действия. К назальным деконгестантам длительного действия относятся производные оксиметазолина (називин и др.). Благодаря длительному действию клинический эффект этих препаратов достигается при более редком введении - обычно бывает достаточным их использование не чаще, чем 2 - 3 раза в течение суток. Следует отметить, что препараты оксиметазолина при применении в рекомендованных дозах не вызывают значимых нарушений мукоцилиарного клиренса слизистой носа. Установлено, что терапевтическая эффективность оксиметазолина достигается в более низких концентрациях, чем у других сосудосуживающих средств. Благодаря этому были созданы лекарственные формы оксиметазолина в концентрации 0,01%, которые безопасны и эффективны у новорожденных и детей грудного возраста. Высокая эффективность и хорошая переносимость низких концентраций оксиметазолина (називин 0,01%) позволили рекомендовать его для использования даже в неонатальном периоде ([!] називин 0,01% в настоящее время является единственным топическим деконгестантом, разрешенным в России к применению у новорожденных детей). Имеются данные, свидетельствующие о том, что местное применение оксиметазолина, помимо сосудосуживающего, сопровождается также противовирусным противовоспалительным эффектами.
Местные сосудосуживающие препараты, как и все другие лекарственные средства, необходимо хранить в недоступном для детей месте. При случайном оральном приеме деконгестантов возможно тяжелое отравление с развитием серьезных патологических состояний - вплоть до угнетения ЦНС, гипотермии и комы. Повышенному поступлению сосудосуживающих препаратов в системный кровоток также может способствовать повышенная травматизация слизистой, нередко возникающая из-за дефектов проводимого родителями или медперсоналом туалета носовых ходов (повреждения при промывании и/или закапывании).