Трихотилломания (ТТМ) - хроническая травматическая алопеция (облысение), развивающаяся в результате навязчивого состояния, при котором пациент не может противостоять желанию выдергивать собственные волосы на голове или других участках тела. ТТМ довольно распространенное заболевание - им страдает 0,6 - 1% населения. ТТМ наблюдается при невротических состояниях, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга. ТТМ нередко сочетается с трихофагией, онихофагией, самоповреждениями кожи. При этом пациенты с ТТМ чаще первично обращаются к дерматологу, так как не желают признать у себя психическое заболевание и ищут другие причины потери волос.
Заболевание, как правило, начинается в детстве (обычный возраст 10 - 13 лет) или в юности, редко - до 6-летнего возраста. Наблюдается бимодальное течение с первым пиком в дошкольном возрасте и вторым - в начале полового созревания. Постпубертатное начало заболевания обычно протекает тяжелее. Если среди взрослых пациентов преобладают женщины, то среди детей эта разница не так заметна.
Кожа и ее придатки хорошо иннервированы густой сетью афферентных сенсорных и эфферентных автономных нервных волокон. Этот фактор важен в патогенезе самоиндуцированных дерматозов (к которым относиться ТТМ), так как кожный покров часто становится фокусом снижения напряжения (в ряде случаев удается выяснить причину возникновения, мотивацию и психологический смысл ТТМ). У взрослых пациентов ТТМ часто развивается на фоне тревожного состояния, нарушения настроения, аппетита и личности (в т.ч. аутоагрессивного поведения).
В развитии ТТМ у детей имеют значение психические травмы. ТТМ встречается в семьях с жестким типом воспитания, требовательными и придирчивыми родителями, добивающимися значимых результатов в учебе и внешкольных занятиях любыми способами, использующих методы эмоционального воздействия и даже жестокое обращение с детьми (дети в семье испытывают дефицит внимания, общения, ласки, поощрения). В таких случаях выдергивание волос является реакцией протеста ребенка на сложившуюся ситуацию. Ощущение причиненной себе боли и повреждения может ослаблять внутреннее чувство изоляции и дистресса.
Выдергивание волос может быть автоматическим (бессознательным) и сознательным (в ответ на распознаваемые триггерные факторы), нередко имеется сочетание обоих вариантов. В детском возрасте преобладает автоматическое выдергивание (возможно, дети не могут выразить или неспособны распознать триггерные факторы). Многие пациенты описывают состояние напряженности или другие неприятные ощущения, предшествующие выдергиванию волос или сопутствующие сдерживанию позыва к выдергиванию, а во время и после завершения своих действий испытывают удовольствие, облегчение и радость. В результате выдергивания происходит заметная потеря волос. Поскольку заболевание затрагивает эмоционально лабильный возраст, больные тщательно скрывают участки облысения и факт выщипывания.
Излюбленные места выдергивания волос легкодоступная лобно-теменная область, ресницы, брови, реже - лобковые волосы, волосы на теле и лице. У взрослых и подростков наиболее частым местом выдергивания волос является волосистая часть головы, у детей в возрасте до 6 лет и старше чаще страдают ресницы, у подростков до 18 лет - волосы на лобке. При осмотре выявляют участки поредения волос или облысения на волосистой части головы, бровях, ресницах, лобке. Участки облысения могут быть единичными или множественными, округлыми, линейными или причудливой формы. Кожа в местах облысения нормальная или грубая на ощупь, устья волосяных фолликулов четко обозначены (четко очерчены) без явлений перифолликулярного воспаления. Оставшиеся волосы обычно разной длины, они могут быть обломаны в середине или выглядеть как маленькие черные точки или щетина (при дерматоскопии и трихоскопии выявляют короткие обломанные волосы разной длины с клиновидными или грубыми, резко обломанными кончиками). Нередки экскориации кожи волосистой части головы и проявления пиодермии в виде корочек, прикрывающих экскориации, гнойничков, эритемы, отечности. Обычно не находят шелушения. Тест легкого выдергивания волос в зоне окружающей очаг алопеции негативный.
Помимо раздражения и инфицирования кожи в местах выдергивания волос, нередко заметно повреждение и инфицирование кожи пальцев, постоянно выдергивающих волосы. У тех, кто съедает выдернутые волосы (трихотиллофагия), могут быть нарушения пищеварительного тракта, в котором обнаруживают волосяные клубки трихобезоар (описаны преимущественно у детей).
У маленьких детей течение болезни может быть самоограниченным, т. е. выздоровление может произойти само собой. У детей более старшего возраста ТТМ чаще ассоциирована с психическим заболеванием, поэтому протекает хронически с рецидивами. У взрослых пациентов рецидивы довольно часты. Прогноз ТТМ зависит от коморбидного (психического) состояния, своевременности начала лечения (см. далее) и комплаентности.
Дифференциальная диагностика ТТМ может быть очень трудной, тем более что не исключены случаи сочетанного поражения (описан случай сочетания ТТМ с грибковым поражением волос). Дифференцировать ТТМ следует от гнездной и андрогенной алопеции, алопеции от натяжения, муцинозной алопеции, фолликулярного красного плоского лишая, дискоидной красной волчанки, псевдопелады, декальвирующего фолликулита и сифилиса. Дифференцировать ТТМ от других нарушений роста волос помогают трихоскопия, дерматоскопия кожи и световая микроскопия волос. В сложных случаях помогает биопсия кожи.
Частая неосознанность производимых действий, смущение и стыдливость детей, страдающих ТТМ, затрудняют сбор анамнеза. Подростков предпочтительнее расспрашивать без родителей, учитывая их стремление уменьшить значимость заболевания, оценивать отношение родителей к заболеванию как «слишком раздутой проблеме» (родителей рекомендуется пригласить после окончания беседы, уважая право подростка на конфиденциальность). Взрослых консультируют без свидетелей.
Лечение ТТМ (проводится психиатром совместно с дерматологом) рекомендуется начать как можно раньше, что предотвращает развитие выраженных эмоциональных нарушений и коморбидных состояний. Методы лечения включают: когнитивную и поведенческую терапию, тренинг отмены привычки (habit reversal training), поддерживающие консультации, группы поддержки, гипноз, медикаментозную терапию, комбинированные подходы. В когнитивной и поведенческой терапии выделяют 3 основных элемента: тренировка осознания - улучшение осознания пациентом того, что он делает и что этому действию предшествует позыв; контроль стимула - методы уменьшения вероятности того, что пациент начнет выдергивать волосы; тренировка конкурирующего ответа - пациента учат при появлении позыва заниматься тем, что исключает выдергивание волос, до прекращения позыва, например, садиться на собственные руки. Медикаментозное лечение включает: антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина); препараты, блокирующие опиатные рецепторы; агонисты каннабиоидных рецепторов; модулятор глутамата N-ацетилцистеин (1200 мг/сут); нейролептики; анксиолитики (если беспокойство доминирует). В дошкольном возрасте медикаментозное лечение применяется редко, но по мере взросления все чаще. Дерматологическая часть лечения заключается в назначении антисептиков и антибиотиков при развитии вторичного инфицирования, при необходимости противогрибковой терапии (в случаях сочетания ТТМ с грибковым поражением волос), топических глюкокортикостероидов (при воспалении), стимуляторов роста волос.