Синдром Гудпасчера (СГ) – редкое аутоиммунное органоспецифическое заболевание, которое характеризуется клиническими проявлениями в виде сочетания быстро прогрессирующего гломерулонефрита с легочными кровотечениями и наличием антител к базальной мембране клубочков почек. Заболеваемость СГ у взрослых составляет 0,5 - 1 на 1 млн в год, у детей заболевание наблюдается еще реже. СГ чаще встречается у представителей белой расы в сравнении с черной; кривая возрастного распределения болезни имеет бимодальный характер с пиками на уровне 20 - 30 и 60 - 70 лет, преимущественно болеют мужчины. У детей заболевание может возникать в любом возрасте.
В медицинской литературе для обозначения этого страдания используется целый ряд синонимов: легочно-почечный синдром, быстро прогрессирующий гломерулонефрит с кровохарканьем, интерстициальная геморрагическая пневмония с нефритом, легочная пурпура с нефритом, болезнь антител к клубочкам почек. Чаще, однако, встречается эпонимическое название синдрома, связанное с его первым описанием, сделанным в 1919 г. американским патологоанатомом Эрнестом Уильямом Гудпасчером.
Как и при многих других аутоиммунных заболеваниях, считается, что в основе этиологии СГ лежит сочетание генетических факторов с факторами внешней среды. Предрасполагающими факторами являются курение (в т.ч. кокаина), воздействие углеводородов и пыли с высоким содержанием металлов, острые респираторные вирусные инфекции, в частности, грипп, а также терапия, подавляющая лимфоцитарный росток кроветворения (в качестве примера приводится алемтузумаб). Также четко прослежена связь этого заболевания с приемом D-пеницилламина.
Основой патогенеза СГ является образование аутоантител к базальным мембранам капилляров (аБМК) клубочков почек и альвеол. Эти антитела относятся к классу IgG (с началом клинических проявлений возрастают уровни IgG1 и IgG3), они связываются с антигенами базальных мембран (в качестве мишени выступает альфа-3-цепь коллагена IV типа) в присутствии С3-компонента с последующим развитием иммунного воспаления почек (гломерулонефрит) и альвеол легких (альвеолит). Вероятно существует определенная общность аутоантигенов базальной мембраны капилляров клубочков почек и альвеол. Аутоантиген формируется под влиянием повреждающего действия этиологического фактора. Неизвестный этиологический фактор повреждает и модифицирует структуру базальных мембран почек и легких. Экскрекция образовавшихся продуктов деградации базальных мембран клубочков почек при их поражении замедляется и уменьшается, что естественно создает предпосылки для развития аутоиммунного поражения почек и легких.
Как и многие другие аутоиммунные заболевания, СГ может быть паранеопластическим. Продукцию аБМК в подобных ситуациях следует рассматривать в рамках своеобразного ответа на рост атипичной ткани; нельзя исключить, что непосредственно индуцировать ее могут некоторые опухолевые антигены. Выделение признаков, указывающих на паранеопластическое происхождение СГ, затруднительно, однако предполагать его следует, в первую очередь когда стандартные терапевтические схемы оказываются малоэффективными.
Классическая клиническая картина заболевания, как следует из его многочисленных названий, подразумевает сочетание легочного поражения с гломерулонефритом. Считают, что такие проявления наблюдаются у 60 - 80 % больных; 20 - 40 % пациентов с СГ имеют только признаки нефрита, а в 10 % случаев наблюдают только легочное поражение. Принято считать три основных типа течения синдрома Гудпасчера. Первый, злокачественный тип, характеризуется своеобразной рецидивирующей геморрагической пневмонией (причем альвеолярное кровотечение может быстро приводить к смертии) и быстро прогрессирующим (за несколько дней или недель) гломерулонефритом. При втором типе характерно более медленное развитие легочных и почечных изменений. При третьем типе на первый план выступают проявления гломерулонефрита с развитием хронической почечной недостаточности; легочная патология проявляется лишь к концу заболевания.
Начальными признаками легочного кровотечения при СГ являются кашель и кровохаркание. При аускультации легких определяется крепитация, влажные хрипы. Отмечаются признаки дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, нарушения сознания). Быстро прогрессирующий гломерулонефрит проявляется нарастанием сывороточного уровня креатинина, гематурией, олигурией, анурией. Самым частым неспецифическим проявлением СГ считают железодефицитную анемию в результате легочного кровотечения, хотя иногда анемию регистрируют раньше появления признаков поражения легких и почек. Развитие необъяснимой анемии у пациентов без кровохарканья, но с двусторонней инфильтрацией в легких требует исключения СГ. Нередко наблюдают лихорадку, артралгии, миалгии. Редким проявлением СГ является аутоиммунная болезнь внутреннего уха (AIED). Характерным клиническим проявлением данного заболевания является внезапная потеря слуха в одном ухе с последующим быстрым вовлечением второго. Иногда ухудшение слуха прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев. Пациенты также могут жаловаться на головокружение, звенящие, шепчущие или ревущие звуки.
Кардинальным диагностическим признаком, наряду с клинической картиной, является обнаружение с помощью иммуно-ферментного анализа в крови аБМК (этот метод обладает высокими уровнями чувствительности [>95%] и специфичности [>97%]). Для пациентов с СГ типично увеличение СОЭ. На рентгенограммах и компьютерных томограммах выявляются диффузные односторонние или двусторонние затемнения в результате легочного кровоизлияния, напоминающие отек легких. По мере очищения альвеолярные тени сменяются картиной интерстициального поражения – неровными линейными уплотнениями и утолщением межальвеолярных перегородок. Патогномоничными рентгенографическими и КТ-изменениями при СГ являются острые узелковые и интерстициальные затемнения, которые быстро спонтанно разрешаются. Для подтверждения диагноза всем больным с СГ необходимо выполнение биопсии почек, биопсия легких выполняется в редких случаях. С целью изучения полученной ткани используют световую микроскопию, иммунофлюоресценцию и электронную микроскопию.
Целью лечения СГ является удаление из циркуляции аБМК с одновременным предотвращением их дальнейшего образования и подавление существующего тканевого воспаления. Всем пациентам с аБМК-гломерулонефритом (за исключением диализ-зависимых на момент установления диагноза, имеющих 100% полулуний, по данным адекватной нефробиопсии, и не имеющих при этом легочных кровотечений), следует проводить иммуносупрессивную терапию с использованием циклофосфамида (2 - 3 мг/кг/сут не менее 3 месяцев), глюкокортикостероидов (преднизолон 1 мг/кг/сут в течение не менее 6 - 9 месяцев), плазмафереза (стандартные протоколы предусматривают ежедневное плазмозамещение 50 мл/кг в течение 14 дней или до стойкого исчезновения аБМК; в качестве замещающего раствора используют человеческий альбумин или в некоторых случаях замороженную плазму). При легочном кровотечении проводят трансфузию свежезамороженной плазмы. Имеется опыт применения ритуксимаба у больных СГ, сопровождавшийся значимым улучшением состояния.
Доступные в настоящее время методы лечения не обеспечивают полного излечения при СГ и не позволяют полностью предотвратить обострения. Выраженное ухудшение функции почек в момент установления диагноза свидетельствует о большой вероятности необратимости почечной недостаточности. Возможные факторы риска неблагоприятных исходов, выявленные при обследовании относительно больших по объему групп пациентов, страдавших СГ, включали креатининемию > 600 мкмоль/л, олиго-, анурию в дебюте заболевания, наличие полулуний более чем в 50 % почечных клубочков, а также ситуацию, когда формирование почечного поражения опережает легочный процесс.