В повседневной практике показания к инвазивному (оперативному) лечению пациентов с каротидными стенозами основываются на степени стеноза сонной артерии и наличии неврологической симптоматики. Для профилактики развития ишемических нарушений головного мозга, обусловленных окклюзией (атеросклеротическими стенозами) сонных артерий, с 50-х годов ХХ века применяется каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ). До 1990-х годов XX века операция не получила широкого распространения в связи с большим количеством осложнений. С 90-х годов после публикации результатов нескольких крупных исследований КЭАЭ признана эффективным способом хирургического лечения гемодинамически значимых стенозов сонных артерий. Рекомендации по тактике лечения в зависимости от неврологической симптоматики и степени стенозов сонных артерий:
1. Оперативное лечение стенозов сонных артерий абсолютно показано у симптомных пациентов со стенозами более 60%, если частота периоперационного показателя «инсульт + летальность от инсульта» составляет в учреждении менее 3% для больных с ТИА и менее 5% для больных, перенесших инсульт. Общая летальность не должна превышать 2%. КЭАЭ противопоказана симптомным пациентам со стенозами менее 50%.
2. Возможно выполнение КЭАЭ у пациентов со стенозом ВСА от 50 до 60% с учетом морфологической нестабильности атеросклеротической бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб) с учетом неврологической симптоматики - ТИА или инсульт в течение последних 6 месяцев.
3. Целесообразно выполнение КЭАЭ в течение двух недель от начала последнего эпизода ОНМК при малых инсультах (не более 3 баллов по шкале исходов инсультов по модифицированной шкале Рэнкин), через 6 - 8 недель после полных инсультов. КЭАЭ может быть выполнена в течение ближайших дней после ТИА.
4. КЭАЭ может быть рекомендована бессимптомным пациентам со стенозами от 70 до 99%, если операционный риск составляет менее 3%.
КЭАЭ является профилактической операцией, направленной на снижение риска инсульта и его осложнений. Достоверно доказано, что одной из ведущих причин развития инсульта (то есть острой ишемии головного мозга) является атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии (ВСА). В настоящее время «золотым стандартом» коррекции атеросклеротических изменений сонных артерий является КЭАЭ. Эффективность хирургической коррекции нарушенного кровотока при стенозирующих поражениях ВСА в профилактике ОНМК доказана многочисленными исследованиями. КЭАЭ является самой частой операцией в мире после аортокоронарного шунтирования (АКШ).
Необходимость оперативного вмешательства при симптомных стенозах не подвергается сомнению, тогда как хирургическое лечение клинически не проявляющихся (асимптомных) стенозов до сих пор обсуждается. Дискуссии по поводу необходимости хирургической коррекции асимптомных стенозов связаны с меньшей частотой развития острых сосудистых катастроф. Это может быть обусловлено такими механизмами компенсации и торможения развития инсульта, как стабильное состояние атеросклеротической бляшки, изменение коагуляционных свойств крови, в частности преобладание активности противосвертывающей системы, развитие коллатерального кровотока, ауторегуляция сосудистого тонуса. Для этой группы больных характерно развитие не острой, а хронической гипоперфузии мозга, которая клинически проявляется нарушениями в эмоциональной сфере, двигательными расстройствами, ухудшением памяти и способности к обучению, с течением времени приводящими к дезадаптации. В качестве органического субстрата выступают изменения, выявляемые по данным КТ или МРТ: перивентрикулярный лейкоареоз, внутренняя и наружная гидроцефалия, кисты, являющиеся следствием ишемии белого вещества мозга, атрофии мозговой ткани. Кроме того, риск неблагоприятных событий у больных, имеющих асимптомные каротидные стенозы, возрастает при поражении контралатеральной артерии, наличии сопутствующей ИБС, артериальной гипертонии, хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца. Данные коморбидные состояния сами способствуют снижению перфузии головного мозга и нарушению адаптационных механизмов.
Операция КЭАЭ должна обязательно выполняться с интраоперационным контролем толерантности больного к прекращению кровотока по сонной артерии. Для этого можно оперировать больного под местной анестезией или применять специальные методы контроля при операции под наркозом (метод прямого измерения ретроградного давления в общей сонной артерии, транскраниальная допплерография с определением скорости кровотока по средней мозговой артерии). Операцию целесообразно выполнять с использованием оптики, в частности, луп с увеличением в 3,5 - 4,5 раза. Укладка больного при операциях на сонных артериях имеет определенные особенности. Операционный стол сгибается так, чтобы больной как бы полусидел (головной конец стола приподнят и чуть приподняты ноги). Под спину больного кладется валик, голова больного находится на подушке и повернута в сторону, противоположную операции. Операционное поле внизу ограничивается верхним краем ключицы, вверху границей служит нижняя челюсть, спереди – средняя линия шеи, а сзади – трапециевидная мышца. Кожный разрез начинают позади мочки уха, от нижнего края сосцевидного отростка, и ведут по внутреннему краю кивательной мышцы до границы между средней и нижней третями шеи. После того, когда выделены артерии указанной области первой пережимают (предварительно введя больному внутривенно 5000 ЕД гепарина) наружную сонную артерию, затем дистально внутреннюю и в последнюю очередь общую сонную артерию. Для выполнения эндартерэктомии разрез артерии производят по ее наружной поверхности, начиная с общей сонной артерии и переходя на внутреннюю сонную артерию. Разрез начинают на 1,5 - 2,0 см проксимальнее и оканчивают его за видимым концом бляшки. Начинают эндартерэктомию (выскабливание внутренней стенки артерии с помощью тонкой плоской лопаточки - шпателя) с общей сонной артерии. Вслед за этим продолжают эндартерэктомию в дистальном направлении до устья наружной сонной артерии. Только после выполнения эндартерэктомии из наружной сонной артерии переходят на внутреннюю сонную артерию. После того, как хирург визуально убедиться, во-первых, в прочной фиксации интимы в остающемся участке внутренней сонной артерии и в отсутствии ее флотации, а, во-вторых, в удаление всех обрывков интимы и медии на протяжении всей эндартерэктомированной поверхности артерии, переходят к последнему этапу операции – закрытию разреза артерии (весь мировой опыт свидетельствует о том, что разрез артерии должен быть закрыт с помощью заплаты, а не прямого шва, ибо лучшие отдаленные результаты имеются при использовании заплаты; для заплаты могут быть использованы аутовена или синтетический материал). Обязательным моментом операции является пробное кровопускание из всех артерий - наружной, внутренней и общей сонных - перед окончанием шва. После пробного кровопускания необходимо промыть артерию физиологическим раствором. Только после этого заканчивают и завязывают шов. Принципиально важен порядок снятия зажимов с артерии. Первым на короткое время снимают зажим с внутренней сонной артерии. После заполнения артерии ретроградным кровотоком внутреннюю сонную артерию вместе с заплатой пережимают повторно у самого ее начала с целью предупреждения эмболии. Только после этого снимают зажим с наружней сонной, а затем и с общей сонной артерий. Восстановленный кровоток смывает в наружную сонную артерию возможные сгустки с места эндартерэктомии. Нужно, чтобы прошло несколько пульсовых волн. Только после этого снимают зажим и восстанавливается кровоток по внутренней сонной артерии.
КЭАЭ считается операцией с долговременным эффектом. В некоторых случаях возможно развитие рестеноза сонной артерии в среднем до 15%, при котором появляется неврологическая симптоматика. Частота рестенозов после КЭАЭ варьирует в широких пределах и составляет от 0,9% до 36%. Такой разброс данных связан как с отсутствием единых критериев понятия «рестеноз», так и разных методах и сроках наблюдения оперированных пациентов. Высокоинформативные методы исследования, такие как дуплексное сканирование, показывают, что истинная частота рестеноза значительно превышает рассчитываемую только по клиническим критериям. Большинством авторов понятие «рестеноз» рассматривается только с функциональной точки зрения, т.е. когда он оказывает влияние на гемодинамику (степень стенозирования более чем на 50 - 60%; развитие ТИА и ишемического инсульта в отдалённом периоде после КЭАЭ в большинстве случаев обусловлено рестенозом оперированного сосуда более 60%).
Для снижения частоты рестенозов важно уделять внимание коррекции системных и локальных факторов риска. К системным факторам риска относят: женский пол, молодой возраст, курение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, нарушение липидного обмена, распространенность и активность атеросклеротического процесса. К локальным факторам относят, прежде всего, изменения местной гемодинамики, связанные с геометрией анастомоза, площадью эндартерэктомии, качеством сосудистого шва. Для минимизации роли системных факторов служит адекватная консервативная терапия в пред- и послеоперационном периоде и отказ от вредных привычек. С точки зрения хирурга, наибольший интерес представляет возможность снижения влияния локальных факторов риска путем совершенствования методики хирургического вмешательства и используемых пластических материалов. Так, идеальным было бы полное восстановление не только проходимости внутренней сонной артерии, но и формы бифуркации сонной артерии и эластокинетических свойств ампулы внутренней сонной артерии в зоне наложения пластического материала.