Известно, что героин обладает выраженным психотропным действием, причем его активность при оценке на единицу массы в 1,5 - 2 раза выше, чем у морфина. В развитии передозировки (в т.ч. летальной) играет роль вариабельность в образовании активных метаболитов героина, обладающих опиоидной активностью. Эта вариабельность, связанная с генетическими факторами и употреблением других веществ, может объяснять различную чувствительность к передозировке. Т.е. имеет место часто наблюдаемый факт, что доза героина, вызвавшая смерть одного человека, не приводит к столь тяжелым последствиям у тех, кто принимал героин одновременно с ним.
Кроме того, на степень риска передозировки влияет уровень толерантности. При этом толерантность к угнетению дыхания развивается медленнее, чем к эйфорическому действию опиоидов. Следствием этого может быть высокая частота передозировок среди тех, кто уже имеет большой опыт употребления героина (несмотря на то, что имеет место следующая зависимость: чем меньше стаж употребления наркотика, тем больше вероятность передозировки). Героин, как и другие опиаты, угнетает дыхательный центр мозга и при передозировке вызывает диффузную гипоксию (кислородное голодание) организма и коры головного мозга. Смерть от передозировки практически всегда связана с остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра. Поэтому осложнения острой геро-иновой интоксикации прежде всего зависят от длительности и глубины перенесенной гипоксии мозга, вследствие которой возникают спонгиоформные лейкоэнцефалопатии с повреждением миелина, коры мозга, ишемическими инфарктами в стриапаллидарной зоне, очагами некроза. Описаны случаи развития острых энцефалопатий даже после интраназального введения героина и при вдыхании нагретого вещества. Приводятся данные о выраженном отеке мозга, тяжелой деструкции белого вещества и кистозной дегенерации белого шара у героиновых наркоманов, умерших при явлениях остро развивавшейся сердечно-сосудистой слабости. Помимо гипоксии определенная роль в развитии энцефалопатий отводится прямому токсическому действию на мозг разного рода добавок, обычно содержащихся в наркотике.
Героин может содержать до 30 - 40 компонентов. Добавки могут быть представлены сахарами, амфетамином, метадоном, эфедрином, кофеином, хинином, стрихнином, тальком, антигистаминными препаратами, уксусной кислотой, антихолинергическими соединениями, парацетамолом. Эти вещества могут усиливать токсическое действие героина и приводить к трансформации классической клинической картины одурманивания (см. далее). Кроме того, клинические исследования показывают, что в среднем у половины потребителей героина во время его передозировки в крови обнаруживаются психо-активные вещества (ПАВ) самых различных групп, причем особо рискованной является комбинация героина с алкоголем и/или бензодиазепинами. В таких случаях помогает экстренное исследование биосред (кровь, моча) пациента на наличие тех или иных ПАВ.
Из большого количества соматических симптомов, описываемых в литературе, наиболее характерными клинико-диагностическими проявлениями острой героиновой интоксикации являются: миоз с отсутствием фотореакции, урежение дыхания, брадикардия, анальгезия.
Психическое состояние в интоксикации (наркотическая эйфория) зависит от многих факторов: возраста потребителя, длительности систематического приема, дозы, толерантности и др.; оно характеризуется так называемым «ленивым довольством», благодушием, апатией, успокоением и расслабленностью, а в некоторых случаях - общей стимуляцией и активацией. О развитии интоксикации тяжелой степени или так называемой передозировки свидетельствуют такие симптомы, как угнетение сознания - от выраженной сонливости до комы (ареактивность), нарушения дыхания по типу бради или апноэ, гиперсаливация (повышенное выделение слюны), бронхоррея, нитевидный пульс, гипотония, цианоз кожи и слизистых, снижение температуры тела, влажная и липкая кожа. При глубокой аноксии (кислородном голодании) мозга миоз (сужение зрачков) сменяется мидриазом (расширением зрачков), а брадикардия - тахикардией.
В диагностическом плане, помимо общих клинических признаков опийной (героиновой) интоксикации, важную информацию может дать осмотр кожных покровов - с целью обнаружения свежих следов от инъекций. Подкрепляет диагностику присутствие рядом с пациентом шприца, иглы, ложки для приготовления раствора. Постановка правильного диагноза затруднена при отсутствии объективных сведений и выраженном угнетении сознания больного.
Запомните: триада, включающая кому, зрачки в виде булавочной головки и подавление дыхательной функции, позволяет предположить наличие передозировки опиоидов.
При остром отравлении героином страдает не только центральная, но и периферическая нервная система. В литературе описаны случаи параличей, пара- и тетраплегий и расстройств зрения, слуха, речи, спинальные очаговые поражения, локальные и генерализованные гиперкинезы вплоть до опистотонуса. Приводятся данные о развитии стойких паркинсоноподобных нарушений мышечного тонуса, что может быть связано с повреждением и уменьшением числа дофаминсвязывающих образований в substantia nigra.
Результаты работ зарубежных авторов свидетельствуют о частом присутствии среди осложнений острой героиновой интоксикации таких состояний, как аспирация желудочного содержимого, отек легких, нарушения сердечного ритма, рабдомиолиз мышц. У детей и подростков некардиогенный отек легких возникает примерно в 15% случаев в связи с гипоксией и освобождением повышенного количества гистамина, приводящим к спазму бронхов и усилению бронхиальной секреции. У части больных отек легких развивается по типу анафилактической реакции. Считается, что развитие таких осложнений, как отек легких и гранулемы в легких, возможно только при парентеральном введении наркотика. Отравление героином может приводить к развернутому рабдомиолизу - некрозу волокон поперечно-полосатых мышц, который проявляется миалгиями (болью в мышцах) и мышечной слабостью. Миоглобинурия (выделение с мочой мышечного белка), как следствие рабдомиолиза, часто осложняется канальцевым некрозом почек и острой почечной недостаточностью.
При осмотре пациента с подозрением на отравление героином следует в первую очередь исключить черепно-мозговую травму. Кроме того, всегда следует помнить о возможности развития сходных состояний угнетения сознания при отравлениях другими ПАВ и токсинами, нарушениях мозгового кровообращения, метаболических энцефалопатиях, мозговых инфекциях, новообразованиях, переохлаждении у лиц с гипотиреозом, а также после эпилептического (судорожного) припадка.
При лечении острого отравления героином особая роль принадлежит оперативности и качеству оказания догоспитальной помощи. Система организации неотложной помощи на догоспитальном этапе может иметь большое значение в снижении смертности от отравления героином. Патогенетически обоснованным при острой героиновой интоксикации является введение налоксона в дозе 0,4 мг внутривенно, при необходимости повторяя инъекции 4 - 5 раз через 5 - 10 минут. Назначение налоксона в дозе 0,8 мг более эффективно в плане восстановления сознания и позволяет у большинства больных предотвратить повторное угнетение дыхания. При лечении детей после разового введения налоксона предлагается перейти к его длительной внутривенной инфузии. Считается, что на 1000 случаев интоксикации героином можно ожидать от 4 до 30 случаев серьезных осложнений терапии налоксоном, среди которых - генерализованные судороги, асистолия, отек легких или суицидальное поведение. При лечении налоксоном рекомендуется руководствоваться оценкой состояния функции дыхания, а не сознания. Проверка адекватности дыхания и поддержание этой жизненно важной функции являются задачей номер один. Учитывая, что налоксон действует примерно в течение часа, что гораздо меньше периода проявления системных эффектов активных метаболитов героина, необходимо установить тщательное наблюдение за состоянием больного, так как он снова может впасть в полукоматозное состояние. Отечественные специалисты рекомендуют следить за состоянием больного не менее 12 - 24 часов.
При отсутствии налоксона или его малой эффективности применяют искусственную (аппаратную) вентиляцию легких (ИВЛ). В случаях передозировки, осложненной аспирацией, отеком легких, декомпенсацией сердечной деятельности, к ИВЛ переходят сразу, без введения налоксона. Вместо налоксона для кратковременной активации дыхания можно использовать внутривенное введение этимизола. Другие аналептики - бемегрид, коразол - противопоказаны, так как они могут спровоцировать судороги, повысить расходование кислорода мышцами и, тем самым, усугубить гипоксию мозга. Для ускорения выведения героина можно форсировать диурез, если нет признаков начинающегося отека легких, с дополнительным введением жидкостей и фуросемида. Поскольку сфинктер мочевого пузыря спазмирован, больному необходимо выпускать мочу катетером.
При курации больных с энцефалопатическими осложнениями героинового отравления обязательным является назначение препаратов с ноотропным, нейрометаболическим и антиоксидантным действием. Применение в раннем постгипоксическом периоде кровезаменителя с газотранспортной функцией «перфторан» и антигипоксанта олифена способствует улучшению кислородного баланса и снижает летальность у больных, перенесших гипоксию различной этиологии. Достоверный позитивный эффект при гипоксических энцефалопатиях оказывает максимально ранняя гипербарическая оксигенация при давлении 1,6 - 2,0 атм. в течение 40 минут - 3 сеанса, и 1,3 - 1,5 атм. - с 4-го по 10-й сеансы. Гипербарическая оксигенация эффективна также при лечении такого осложнения, как рабдомиолиз скелетных мышц. Описан случай, когда рабдомиолиз, возникший после передозировки героина, потребовал хирургического вмешательства - фасциотомии. При миоглобинурии следует проводить профилактику острой почечной недостаточности. При отеке легких назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон) и белковые растворы.