Возможность и особенности самопроизвольных родов после предыдущего кесарева сечения
Как известно, исход последующих беременностей и родов зависит от полноценного заживления тканей матки после кесарева сечения (КС), что обеспечивает формирование состоятельного рубца. Сегодня ни один рубец на матке не может считаться абсолютно полноценным, поэтому нельзя быть твердо уверенным в успешном исходе родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке ни для матери, ни для плода. Однако накопленный опыт обосновывает возможность проведения у отдельных женщин с рубцом на матке удачных самопроизвольных родов (СР) после операции КС, безопасных как для матери, так и для плода. По различным данным, частота успешных СР после предыдущего КС колеблется от 60 до 85%. По мнению ряда авторов, благоприятным для СР являются наличие в анамнезе естественных родов до абдоминального родоразрешения (т.е. КС) и выполнение КС при достаточном раскрытии шейки матки. СР могут быть предложены беременной в любом специализированном акушерском стационаре, где имеются условия для выполнения экстренного оперативного вмешательства. Также залогом успешного родоразрешения через естественные родовые пути после КС [в анамнезе] являются:
объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время гестации;
динамическое обследование при беременности;
тщательный отбор беременных для СР;
кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе родов;
своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки.
На этапе подготовки к следующей беременности врачи амбулаторного звена должны иметь полную информацию относительно характера предыдущего абдоминального родоразрешения (т.е. КС) с целью своевременной диагностики состояния рубца на матке и с целью выявления факторов риска возможные осложнения СР (см. далее) у женщин с рубцом на матке [после предыдущего КС] в ходе планируемых естественных родов (т.е. СР). Неполноценное заживление тканей с формированием грубого соединительнотканного, т.е. несостоятельного, рубца на матке можно заподозрить при выяснении анамнестических данных, наиболее важными из которых являются:
исходный соматический статус и показания к КС;
особенности операции КС;
осложнения в послеоперационном периоде;
перенесенные гинекологические заболевания и оперативные вмешательства после абдоминального родоразрешения, т.е. КС (доказано, что послеродовой эндометрит является основной причиной формирования неполноценного рубца на матке после КС).
О значительном риске естественных родов, т.е. СР, свидетельствуют следующие данные анамнеза:
малое КС или КС с корпоральным разрезом;
два и более КС;
индукция родов, в т.ч использование простагландинов;
короткие промежутки между беременностями;
инфекционные осложнения при предыдущем КС.
Информативными методами определения состояния рубца после КС у небеременной женщины считают гистероскопию и УЗИ. Гистероскопия проводится на 4 - 5-й день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань. Результаты применения дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке учитывают при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.
К гистероскопическим признакам несостоятельности рубца на матке относят:
участки втяжения (вследствие истончения миометрия в результате неполноценной регенерации или утолщения в нижнем маточном сегменте);
белесоватый цвет ткани, отсутствие сосудов - свидетельствуют о выраженном преобладании соединительнотканного компонента (! невизуализируемый маточный рубец и рубец с преобладанием мышечной ткани служат признаками его анатомической и морфологической полноценности; при помощи допплерометрии и трехмерной реконструкции изображения – возможности УЗИ, - можно оценить гемодинамику в рубце, т.е. развитие сосудистой сети).
К УЗИ-признакам несостоятельности рубца на матке относят:
неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря;
истончение миометрия;
прерывистость контуров рубца;
значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани).
По зарубежным данным, толщина миометрия в нижнем маточном сегменте в области предполагаемого рубца на матке более 3,5 мм является одним из критериев возможности ведения СР.
На основании данных проведенных исследований были выделены следующие противопоказания к СР после КС:
предыдущее корпоральное КС или якорный разрез на матке;
предшествующий разрыв матки;
другое противопоказание для родов через естественные родовые пути, включая анатомически узкий таз и неправильные положения плода;
отказ пациентки;
к относительным противопоказаниям относят: наличие у женщины более одного рубца на матке, неизвестный тип разреза на матке (в случаях, где большая вероятность вертикального), тазовое предлежание плода и многоплодную беременность (но в каждом случае вопрос о ведении родов решается индивидуально);
неблагоприятными факторами для успешности СР после предыдущего КС являются: клинически узкий таз, аномалии родовой деятельности, преэклампсия, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также ожирение, анемия, хронические инфекционные заболевания.
Особенности течения и ведения родов у рожениц с КС в анамнезе. Начало СР после КС может быть самопроизвольным или программированным. Ведение родов у пациентки с рубцом на матке после КС должно проходить при надлежащем мониторинге за показателями состояния плода и гемодинамикой роженицы с регулярной оценкой особенностей течения родов и ведением партограммы. Показано, что затяжные роды или аномалии родовой деятельности ассоциируются с повышенным риском разрыва матки. Во время родов эпидуральная анальгезия не является противопоказанием. У всех женщин рекомендован непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода, так как часто единственным признаком начинающегося разрыва матки может быть ухудшение состояния плода, выражающееся в появлении децелераций на кривой кардиотокографии, возникающих внезапно и не связанных с маточными сокращениями. Индукция родов путем амниотомии или родовозбуждение окситоцином увеличивают риск разрыва матки, однако не являются противопоказаниями при СР после КС, но в каждом случае вопрос должен решаться индивидуально. Использование простагландинов с целью индукции родов противопоказано в связи с высокой опасностью осложнений (разрыв матки) по сравнению с окситоцином, однако есть отдельные сообщения об успешном применении простагландинов для интравагинального введения с целью родовозбуждения у пациенток с «недостаточно зрелой» шейкой матки. Родостимуляция у пациенток с рубцом на матке после КС не противопоказана, но риск разрыва матки по рубцу выше в отличие от рожениц с рубцом на матке после КС без родостимуляции. Третий период родов должен проводиться активно, ручное обследование стенок полости послеродовой матки выполняется по акушерским показаниям, однако появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения, в связи с этим рекомендуется УЗИ послеродовой матки непосредственно после родов и в динамике на 1-е и 3-и сутки, далее – по показаниям.
Возможные осложнения СР у женщин с рубцом на матке после предыдущего КС:
разрыв матки по рубцу и кровотечение;
развитие септического состояния (повышенный риск) за счет неудачной попытки СР и выполнения экстренной повторной операции КС.
Наиболее грозным осложнением является разрыв матки по рубцу после предыдущего КС. Нарушение целостности матки может характеризоваться как полным разрывом миометрия с возможной экструзией частей тела плода в брюшную полость, так и линейным разрывом всех его слоев. Единственным признаком начинающегося разрыва матки может быть патологический характер кардиотокограммы. Другие клинические признаки включают: прекращение родовой деятельности, боль в брюшной полости, появление кровянистых выделений из половых путей, тошноты, рвоты, тахикардии.
Тактика при разрыве матки на фоне СР состоит в экстренном проведении КС либо лапаротомии после самопроизвольного родоразрешения. Согласно стандартам ACOG (Американский Колледж Акушерства и Гинекологии), приемлемым считается выполнение экстренной лапаротомии в течение 15 - 30 минут от появления показаний. Объем оперативного вмешательства зависит от обширности травмы: при разрыве матки только в области рубца после извлечения плода возможно проведение реконструктивной операции в объеме иссечения рубца и восстановления матки, а при разрыве матки, осложненном образованием интралигаментарных гематом, проводят ее экстирпацию.