Холодноплазменная нуклеопластика (в лечении грыж межпозвонковых дисков)
… является мостом между консервативной терапии, которая на определенной стадии заболевания перестает давать эффект, и оперативным лечением (дискэктомией), которое в большинстве случаев является финальной возможностью лечения.
Нуклеопластика – процедура, при которой для декомпрессии диска используется биполярный электрод, генерирующий холодноплазменную энергию в процессе так называемой кобляции (термин «коблация» - coblation, - происходит от английских слов cold ablation – холодное разрушение). Методика состоит в использовании специального электрода, разность электрических потенциалов между контактами которого вызывает ионизацию электропроводящей жидкости (sol. NaCl 0,9 %) с образованием слоя ионизированного вещества - низкотемпературной плазмы. Энергии ионов натрия в плазме достаточно для разрушения органических макромолекул до низкомолекулярных составляющих в пределах одной ткани, таким образом, происходит объемное удаление ткани с образованием полости, имеющей отрицательное давление, что, в свою очередь, приводит постепенному обратному втягиванию эластичного субстрата протрузии или грыжевого выпячивания и заполнению имеющихся пустот. Основные преимущества этой технологии – отсутствие теплового поражения обрабатываемой поверхности (температура в зоне воздействия – около 45 - 55°) и пониженная болезненность. Кроме того, процедура обеспечивает управляемую и высоко локализованную кобляцию с минимальным повреждением окружающих тканей.
Показанием к нуклеопластике являются боли в спине с иррадиацией в нижние конечности, обусловленные протрузией (и грыжей) межпозвонкового диска до 8 - 9 мм (подтвержденной данными МРТ) и не купирующиеся консервативной терапией (в течение трёх недель). У пациентов не должно быть грубой неврологической симптоматики в виде парезов и параличей с нарушением функции тазовых органов. При правильном определении показаний к использованию холодной плазмы при лечении грыжи позвоночника положительный эффект достигается примерно у 80% пациентов.
минимальная хирургическая травматизация (госпитализация не требуется - пациент получает малая продолжительность операции (15-20 мин) и возможность выписаться из стационара через 1,5 часа после окончания операции); низкое температурное воздействие на ткани - отсутствует обжигающий эффект, характерный для радиочастотного и лазерного облучения (что обуславливает безболезненность нуклеопластики - отзывы о нуклеопластике пациентов, говорят о том, что процедура абсолютно безболезненна); применение местной анестезии и контакт с пациентом на протяжении всей манипуляции (что практически исключает повреждение нервных структур); развитие нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте сведено до минимума; отсутствие рубцов на коже (поскольку не требуется разрез, необходим лишь чреcкожный прокол) и отсутствие рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале; возможно применение метода нуклеопластики на нескольких сегментах (дисках); возможность проведения открытого оперативного вмешательства при отсутствии эффекта от нуклеопластики.
Всем больным в дооперационном периоде проводят рентгенологическое и МРТ-исследование. По рентгенограммам изучается взаимоотношение позвонков между собой, выявляют возможное наличие дисплазий или аномалий развития. Особенно важно проведение рентгенографии при поражении позвоночного двигательного сегмента (ПДС) L5 - S1, поскольку иногда гипертрофированный поперечный отросток L5 позвонка препятствует пункции этого диска. МРТ-исследование проводят на аппаратах с напряженностью магнитного поля не менее 0,75 тесла. По данным МРТ оценивают размеры и локализацию грыжевого выпячивания.
Противопоказания, которые необходимо учитывать для успешного проведения нуклеопластики:
секвестр диска (секвестрированная грыжа диска);
склерозированная (застарелая, более 7 лет) грыжа диска; размер грыжи, превышающий 1/3 саггитального размера спинномозгового канала; наличие нарастающей неврологической симптоматики; спондилез; снижение высоты диска более чем на 50%; спондилолистез, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента; стеноз позвоночного канала ( узкий позвоночный канал); воспаление (наличие местной или генерализованной инфекции); общие соматические противопоказания, в т.ч. наличие опухолевого образования; рекомендовано воздержание от нуклеопластики во время общего ухудшения состояния пациента.
Методика холодноплазменной нуклеопластики. В положении пациента на боку, под комбинированным обезболиванием (для предупреждения осложнений, связанных с оказанием анестезиологического пособия, пациенту запрещается прием пищи и жидкости за 6 часов перед операцией) и под визуальным рентген-контролем специальная пункционная игла вводится в полость межпозвонкового диска через прокол мягких тканей. Далее через пункционную иглу проводится электрод, который вводится в пораженный диск. На электрод подаются импульсы холодной плазмы, температура которых при обработке тканей не превышает 50-55 С. Хирургом последовательно выполняется несколько «проходов», образующих систему из расходящихся ходов, уменьшающих объем вещества диска, внутри его полости. Воздействие холодной плазмой приводит к испарению пульпозного ядра диска. Этот процесс сопровождается уменьшением внутридискового давления, вследствие чего ослабевает компрессия корешка и с течением времени грыжа «втягивается» назад. Длительность оперативного вмешательства от момента применения анестезиологического пособия составляет 15-20 минут. Эффект от процедуры оценивается по истечении 2-х месяцев, хотя большинство пациентов отмечают облегчение сразу, однако, в течение 2-х месяцев на уровне оперированного межпозвонкового диска идут процессы рубцевания фиброзного кольца, нормализуется внутридисковое давление.
Методика холодноплазменной нуклеопластики по данным С.В. Колесова, А.П. Курпякова, Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Москва (2007). На подготовительном этапе больным проводят очистительную клизму и внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия. Манипуляция (нуклеопластика) проводится в положении пациента лежа на животе, под комбинированным обезболиванием (местно – 0,5 % раствор маркаина и внутривенная седация) и под КТ-контролем (нуклеопластику диска L5 - S1 рекомендуют выполнять под контролем электронно-оптического преобразователя [ЭОП], поскольку диск ПДС L5 - S1 расположен наклонно и выполнение КТ-контроля затруднено) - в положении больного лежа на животе выполняются предварительные срезы на уровне пораженного диска с шагом 2 мм. В проекции пораженного диска на кожу больного вертикально накладываются несколько металлических полосок длиной по 8 - 10 см с шагом 2 см на расстояние 6 - 12 см от средней линии в сторону доступа и фиксируютися лейкопластырем. При повторном поперечном КТ-сканировании прикрепленные маркеры определяются в виде рентгено-контрастных точек. Плоскость сканирования должна совпадать с плоскостью диска. На срезе, прошедшем через центр диска, выбирался вектор, по которому должна пройти игла, пересечение этого вектора с поверхностью кожи отмечатся раствором бриллиантовой зелени или маркером с использованием в качестве поперечного ориентира светового курсора томографа, продольного – металлической полоски, прикрепленной к коже. По своему ходу игла не должна встречать костных преград в виде поперечных или суставных отростков позвонков, скан не должен совпадать с уровнем замыкательных пластин. Соединив на КТ-скане место прохождения иглы через кожу с фиброзным кольцом диска, определяют длину погружаемой части иглы. После введения иглы производят КТ-контроль. Для достижения хорошего результата необходимо работать электродом от края пульпозного ядра до его центра, для чего конец иглы не должен доходить до центра диска на 1,5 - 2 см. После установки иглы в нужное положение через нее вводится электрод и снова выполняется КТ-контроль. После определения максимальной глубины введения электрода производится маркировка специальным пружинным ограничителем, входящим в комплект элементов для нуклеопластики. Далее выполняется сама процедура кобляции. Продвижение электрода вперед осуществляется в режиме абляции до достижения крайнего положения, определяемого ограничителем. Далее абляция прекращается, производится возврат электрода в рабочее положение в режиме коагуляции. Скорость движения иглы примерно соответствует 0,5 см в секунду. После достижения электродом начального положения его разворачивают на 30° вокруг своей оси, и, благодаря имеющемуся на конце электрода небольшому изгибу, вновь производится описанная выше процедура абляция и коагуляция для формирования нового канала в пульпозном ядре. Повторяя эту процедуру шесть раз формируют шесть расходящихся каналов (при проведении нуклеопластики под ЭОП-контролем [только в положении больного на животе] используют все известные способы пункции диска, кроме трансдурального; техника самой кобляции аналогична методике при КТ-контроле). При проведении процедуры с больным поддерживается постоянный вербальный контакт. При чувстве прострела со стороны больного необходимо изменить положение иглы во избежание травмы корешка.
Реабилитация после холодноплазменной нуклеопластики длится около 1 месяца (прием в течение 2 недель таблетированных НПВП; отказ на 1 месяц от следующих физиопроцедур на оперированный отдел позвоночника - электропроцедуры, бальнеопроцедуры, массаж; возможна лазеро- и магнитотерапия; запрещено в течение 1-го месяца активно заниматься физическими упражнениями - нельзя ходить на занятия в спортзал, бассейн и т.п.; обычная активность человека - ходьба, непродолжительная езда на автомобиле - не более 40 мин.; занятия домашними делами и пр. не ограничиваются, но необходимо исключить выраженные нагрузки, например, работа на приусадебном участке, передвигание мебели и т.п.; в течение 1 месяца после процедуры рекомендуется ношение полужесткого корсета при нагрузках на оперированный отдел позвоночника).