Мышьяк в стоматологии: мышьяковистый некроз челюсти
Введение. В стоматологической практике до сих пор используется ангидрид мышьяковистой кислоты (As2O3) в виде пасты для девитализации пульпы зуба. Этот метод лечения пульпита - девитализация пульпы зуба, - был предложен в 1836 году Spooner. Сущность девитальных методов лечения - удаление коронковой и корневой пульпы с предварительной деструкцией всех структур этой ткани, нарушением ее функции. Глубина поражения пульпы зависит от сроков действия и дозы мышьяковистого ангидрида. Показания для девитального метода лечения пульпита: острый диффузный пульпит, хронический фиброзныйпульпит, хронический гипертрофический пульпит в зубах с непроходимыми, искривленными корнями у пожилых пациентов, при непереносимости (аллергии) к местным анестетикам, тяжелом общем состоянии (например, постинсультное, постинфарктное состояние, декомпенсированное течение сердечно-сосудистых заболеваний), ограниченном открывании рта (контрактура нижней челюсти).
Мышьяк - химический элемент V группы периодической системы, не металл, относится к семейству азота. Мышьяк относят к иммунотоксичным элементам, «тиоловым ядам». Он взаимодействует с тиоловыми группами белков, цистеином, глутатионом, липоевой кислотой, оказывает влияние на окислительные процессы в митохондриях. Токсическая доза для человека - 5–50 мг. Органы-мишени для мышьяка: костный мозг, ЖКТ, кожа, легкие, почки. Механизм токсического действия мышьяка связан с нарушением обмена серы, селена и фосфора. Механизм некротического действия мышьяковистого ангидрида следующий. Будучи протоплазматическим ядом, он реагирует с сульфгидрильными группами, блокируя ферментные системы (тиоловые ферменты) путем вытеснения из них водорода. Оксидаза теряет свои специфические функции как фермент окисления, что приводит к местному нарушению тканевого дыхания, гипоксии. Под действием самого малого количества мышьяка отмечается расширение кровеносных сосудов, развивается тромбоз, возникают кровоизлияния. Нервные волокна претерпевают зернистый распад миелиновых оболочек, узловатое набухание и распад осевого цилиндра. Нарушение тканевого дыхания, изменение обмена веществ приводит к гибели клеток.Трехвалентный мышьяк снижает ресинтез АТФ, образование щавелевоуксусной кислоты из пирувата, что влечет развитие гипогликемии. Нарушение гликолиза сопровождается нарушением синтеза ацетилхолина, что является причиной развития периферической невропатии. Образование АТФ-арсената (вместо нативного АДФ) также нарушает нормальный синтез АТФ. Невропатия проявляется мышечной слабостью, снижением рефлексов, доминированием боли и нарушением чувствительности. Мышьяковистая трехокись, растворившись в воде с образованием мышьяковистой кислоты, становится чрезвычайно ядовитой к мягким и твердым тканям и канцерогенной. Мышьяк способен кумулироваться в организме (паренхиматозные органы, кости, кожа, ногти, волосы).
Мышьяковистый некроз челюсти. Таким образом, длительное воздействие мышьяка может вызвать токсические изменения в периодонте зуба и некроз окружающих тканей (см. фото). Если мышьяковистую пасту, наложенную на дно кариозной полости, не герметично изолировать временной пломбой, то мышьяковистый ангидрид вызывает ожог десны, а затем некроз кости (остеонекроз) - заболевание, характеризующееся гибелью костных клеток в участках ишемии, которое имеет хроническое прогрессирующее течение, длительность заболевания составляет от 1 года до 8 лет; остеонекроз длительное время может протекать бессимптомно, в последующем пациента может беспокоить боль в кости, возможно развитие невропатии и др. Специфических клинических проявлений мышьяковистый остеонекроз не имеет, что затрудняет дифференциальный диагноз заболевания. В диагностике остеонекроза имеют значение лучевые методы исследования (например, рентгенологическое исследование челюстей [см. фото]). Эпидемиологические исследования остеонекроза в России не проводились. В США каждый год регистрируется 15000 новых случаев остеонекроза, чаще у мужчин молодого и среднего (20-50 лет) возраста.
Лечение остеонекроза - это сложный и длительный процесс. При передозировке мышьяковистой пасты, увеличении времени ее экспозиции, при ожоге слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти лечение заключается во вскрытии полости зуба, удалении пульпы, промывании корневого канала антидотом мышьяка - 5% раствором унитиола (для обезвреживания всосавшегося мышьяка внутримышечно вводят 1 мл 5% раствора унитиола на 10 кг массы больного: первые сутки - 3 - 4 инъекции, во вторые - 2 - 3 инъекции, в последующие 3 - 7 суток - 1 - 2 инъекции в сутки). ! Репаративные процессы в ране после удаления леченого зуба и некрэктомии челюсти характеризуются медленным течением.
Лечение ожога слизистой оболочки заключается в максимально быстром удалении остатков вещества (мышьяка) с поверхности слизистой оболочки и ее активное, длительное промывание раствором антисептика, перекиси водорода, обработка мыльной или известковой водой, присыпание жженой магнезией, смазывание поверхности некроза настойкой йода. Это позволит предотвратить более глубокое распространение препарата в ткани. После отторжения некротических масс и образования демаркационной зоны рану обрабатывают кератопластическими препаратами (витамин А, масло шиповника, каратолина, облепиховое масло, винилин и др.), так как раны отличаются длительным течением и слабой наклонностью к эпителизации.
Медикаментозное лечение включает назначение курантила, ксантинола никотината, трентала в течение 1-3 месяцев. Регуляторы кальциевого обмена способствуют ремоделированию костной ткани в сочетании с -кальцидолом. Применение фосамакса (активное действующее вещество: алендроновая кислота) в комплексном лечении мышьяковистого остеонекроза челюсти уменьшает боль в челюсти, активизирует метаболические процессы в костной ткани (восстановление костной ткани), сокращает длительность воспалительного процесса (фосамакс принимают после утреннего подъема с постели, за 30 мин до первого приема пищи, запивая полным стаканом воды. Нельзя разжевывать или рассасывать таблетку в полости рта; препарат принимают в дозе 70 мг 1 раз в неделю в течение 1 месяца). В комплекс лечения включают ЛФК, лазеро- и магнитотерапию.
Профилактика. Для профилактики осложнений при девитализации пульпы мышьяковистой пастой необходимо: соблюдать показания к данному методу лечения (см. начало статьи), избегать передозировки препарата, создать герметичность закрытия препарата временной пломбой. При использовании мышьяковистой пасты врач-стоматолог должен придерживаться дозирования пасты в зависимости от размера зуба, состояния пульпы, возраста больного. Для девитализации пульпы достаточно 0,0002 - 0,0004 г мышьяковистого ангидрида, рекомендуемая продолжительность действия в однокорневых зубах - 24 часа, в многокорневых зубах - 48 часов. В настоящее время для облегчения дозирования мышьяковистая паста выпускается в виде гранул или ниточек различного цвета. Кариозная полость должна быть герметично закрыта для предотвращения утечки мышьяковистой пасты. При расположении кариозной полости на контактной поверхности коронки зуба необходимо восстановить стенку стекло-иономерным цементом, чтобы исключить любой контакт мышьяка со слизистой оболочкой.