… в медицине существуют проблемы, никогда не теряющие своей актуальности. К ним относятся и ятрогении. В ближайшие годы проблема ятрогений станет одной из центральных в практическом здравоохранении.
Среди психотравмирующих факторов, способствующих развитию психосоматических расстройств, в последние годы все более значимую роль играют ятрогении. Складывающаяся в нашей стране тревожная ситуация связана как с универсальными тенденциями развития медицины в конце ХХ века, так и со специфичными для России социальными феноменами. К универсальным факторам следует отнести нарастающую «технологизацию» и связанную с ней дегуманизацию здравоохранения. На новом витке мы сталкиваемся с тенденциями замены принципа «лечить больного» принципом «лечить болезнь» или даже «лечить синдром». При этом личностные особенности пациента, его внутренняя картина болезни остаются вне поля зрения врача. всё это создает благоприятную почву для формирования ятрогений.
Глобальная проблема ятрогений возникла после того, как получили широкий общественный резонанс осложнения (Зайратянц О. и соавт., 2008) при применении эстрогенов при беременности с целью ее сохранения (рождение более 10 тысяч детей с аномалиями половых органов, и это только в США), отрицательные результаты рентгенотерапии тимуса по поводу предполагавшегося так называемого тимико-лимфатического состояния (рост числа опухолей щитовидной железы и средостения), бесконтрольных рентгенологических исследований (рост частоты рака молочной железы у женщин на 60 %), применение эликсира сульфаниламида - раствора сульфаниламида в диэтиленгликоле (108 случаев летальных исходов в США), использование препарата «АУ-8» для лечения онкобольных в СССР (эксперименты показали, что данный препарат стимулировал рост опухоли). Интересно, что этот разрекламированный препарат, унесший в потусторонний мир тысячи людских жизней, даже номинировался на получение Государственной премии (Шамов И.А, 1986). Подлили масла в огонь данные Американского конгресса по надзору и исследованиям хирургических операций. Было обнаружено, что за один год выполняется около двух миллионов ненужных операций, результатом которых стали 12 000 смертельных случаев, а экономический ущерб составил 10 млрд. долларов (Зайратянц О. и соавт., 2008).
Термин «ятрогения» дословно переводится как «врачом рожденный» (греч. iatros – врач + gennao – создавать, производить). Расстройства здоровья, возникающие в результате непродуманных слов и/или действий врача, были известны уже медикам древности. Широкое распространение термин получил после опубликования в 1925 году работы немецкого психиатра О. Бумуке (O.C.E. Bumke) «Врач как причина душевных расстройств». В отечественной медицине существенный вклад в разработку этой проблемы внёс Р.А. Лурия (1977).
Впервые понятие ятрогений расширил И.А. Кассирский (1970), который определил ятрогенные заболевания как «болезни функциональные и органические», непосредственной причиной которых являются действия врача. Многие случаи ятрогений И.А. Кассирский объяснял тем, что врачи не владеют методами медицинской психологии, психотерапии, психопрофилактики. Он дает следующую характеристику форм ятрогенных заболеваний в зависимости от причин их развития:
непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы;
ятрогенное заболевание, в основном связанное с личностными свойствами пациента, склонного к психопатическим, психастеническим, навязчивым реакциям;
неправильное проведение врачом инструментального исследования, ошибочное введение лекарств;
форма ятрогении, когда даже успешное лечение какого-либо заболевания специалистом того или иного профиля влечет за собой возникновение другого заболевания, требующего компетенции врача другой специальности.
Современный смысл ятрогении получили после выхода МКБ-10. В ней отмечено, что ятрогении - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача (т.е. любой патологический процесс, возникший в результате медицинского мероприятия,является ятрогенией). В литературе ятрогении называют также патологиями диагностики и лечения, осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторыми болезнями», госпитализмом. ! Не расцениваются как ятрогении случаи поздней госпитализации, диагностики и диагностические ошибки (Зайратянц О. и соавт., 2008).
Можно выделить четыре формы ятрогении:
собственно ятрогения, которая в узком смысле это понятие обозначает патогенное влияние слов, действий или умолчания и бездействия врача;
соророгения – патогенное влияние среднего медицинского персонала; особую роль соророгении играют во время пребывания больного в стационаре;
эгротогения – патогенное влияние окружающих больных;
в последние годы выделяют четвертую форму ятрогении – патогенное влияние средств массовой информации.
С учетом особенностей современной эпохи - увеличения темпа жизни, бурного развития науки, техники, внедрения их достижений в практику, - увеличивается общая «агрессивность» медицины. Лекарственные воздействия и диагностические методы обследования могут стать более опасными для пациента, нежели сама болезнь, т.е. увеличивается опасность причинения невольного вреда больному.
В последние годы появилась ещё одна специфическая форма ятрогении в клинике внутренних болезней. Как известно, большинство лекарственных средств, продающихся в развитых странах, должны соответствовать критериям GCP (качественной клинической практики). В соответствии с принципами GCP все побочные эффекты лекарственного средства, даже встретившиеся в ходе апробации препарата в единичных случаях, должны быть отражены в аннотации, прилагаемой к упаковке лекарственного средства. Будучи, с юридической точки зрения, совершенно корректной, такая практика может приводить к увеличению количества случаев информационных ятрогений. Именно поэтому лечащий врач обязан, до назначения нового препарата, внимательно изучить аннотацию к нему и заранее, в ходе общения с пациентом, предупредить возможные ятрогенные влияния аннотации.
Ятрогению возможно рассматривать в двух аспектах:
ятрогения воздействия в соответствии с принятым ВОЗ (1975) понятием о нанесении вреда пациенту при профилактических, диагностических и лечебных процедурах;
ятрогения общения, которая является составной частью деонтологии, медицинской этики (представляется, что на данный момент ятрогению общения можно рассматривать как составную часть информационных ятрогений).
В клинике внутренних болезней врач достаточно часто встречается с так называемой сочетанной информационной и медикаментозной ятрогенией. Наиболее часто наблюдаются гепато-токсическиеи цитопенические реакции, нарушение кишечной флоры (дисбиоз) при лечении антибиотиками, симптоматические язвы, желудочные кровотечения при применении глюкокортикоидных гормонов и неселективных нестероидных противовоспалительных средств ( НПВС). На эту первично соматическую ятрогению нередко накладывается информационная ятрогения, связанная с недостаточным информированием врачом пациента о возможных побочных эффектах лекарственного средства. В качестве примера можно привести реакции пациентов с психосоматическими вариантами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на такой трициклический антидепрессант, как амитриптилин. Одним из медиаторно-синаптических эффектов этого препарата является блокада М-холинорецепторов (Мосолов С.Н., 1996). Как следствие у многих пациентов в первые дни лечения возникают запоры, тахикардия, сухость во рту. Указанные побочные эффекты гораздо легче переносятся пациентом, если врач объясняет ему, что одновременно улучшается течение имеющейся у него язвенной болезни.
Значительная часть классификаций базируется на простом делении ятрогений, в первую очередь, в зависимости от врачебной специализации или висцеральной системы, вовлеченной в патологический процесс. Такой классификационный принцип не представляется оптимальным. Тем не менее, учитывая широкую распространенность «профессиональных» классификаций ятрогений, врач может ими воспользоваться.
Однако известный детский хирург проф. С.Я. Долецкий (1991) предложил, наиболее совершенную классификацию ятрогений:
ятрогения от общения - составная часть деонтологии;
алиментарная - нерациональное питание больных и, как следствие, развитие или возникновение болезней от нерационального питания;
медикаментозная - возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв ЖКТ и кровотечений из него;
манипуляционная - обусловленная обилием инвазивных диагностических методов диагностики и приемов: биопсии, эндоскопии;
наркозно-реанимационная - это все осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т.д.;
хирургическая - в ней концентрируются все сложные и самые трагические проявления ятрогений (ряд авторов эту группу ятрогений относить к врачебным ошибкам);
лучевая - патологическое воздействие на организм при повышении дозировок лучей рентгена, радиоизотопов, лазерного излучения.
По мнению Р.А. Лурия, чаще всего приходится видеть больных с ятрогенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта: мнимыми «гастритами», «колитами», «дисбактериозами», заставляющими пациента проходить разнообразные обследования, месяцами соблюдать строгие «запретительные диеты», прибегать к самолечению. В литературе имеется описание большого количества случаев весьма красочных ятрогенных заболеваний органов пищеварения, то более, то менее тяжелых, от вызывающих улыбку врача как любопытные курьезы (промывание кала для обнаружения в нем конкрементов после неосторожного заявления врача УЗИ о «песке в желчном пузыре») до могущих иметь серьезные последствия и приводящих к инвалидности.
Одним из самых частых источников ятрогений является, однако, не рентгенолог, специалист по ультразвуковой диагностике или лаборант, а сам лечащий врач, если он не учитывает возможности возникновения ятрогении на всех этапах лечебно-диагностического процесса.
Ятрогенные реакции проявляются, главным образом, личностными расстройствами. В большинстве случаев выражен вегетативный компонент реакций, что может приводить к изменению клинической картины первичного страдания (заболевания). Развитию психо-вегетативного синдрома способствуют повышенная эмоциональность и внушаемость пациента. В зависимости от характера психотравмы и преморбидных особенностей личности пациента, вегетативные расстройства могут иметь генерализованный характер или выражаться преимущественной дисфункцией сердечно-сосудистой, пищеварительной или другой висцеральной системы в сочетании с сенестопатиями, отрицательным аффективным фоном (Карвасарский Б.Д., 1985).
При прочих равных условиях риск возникновения ятрогений неодинаков у людей разного возраста, пола, образовательного уровня. У женщин вероятность их развития в среднем выше, чем у мужчин. Возрастные группы повышенного риска развития ятрогений составляют люди «переходных» возрастов – подростки и женщины с климактерическим синдромом. Ятрогении свойственны также людям пожилого возраста при акцентуации их на инволютивных изменениях и на повышенной вероятности летального исхода болезни.
Лучшим способом лечения ятрогений является её профилактика. Информационная ятрогения в абсолютном большинстве случаев сопровождается изменением внутренней картины болезни (ВКБ). В изучение проблемы ВКБ весомый вклад внесли отечественные ученые. Наряду с Р.А. Лурия, выделившим сенситивный и когнитивный компоненты ВКБ, в 1980-е годы активная работа в направлении изучения ВКБ и ятрогений была проделана профессором В.Н. Смирновым и его учениками. В серии исследований ими было показано, что у человека «концепция болезни» является производной от «концепции здоровья». Концепция здоровья является не только медицинским понятием. Скорее это социо-культурный феномен, и именно поэтому общество должно активно участвовать в его формировании. Для 1990-х годов в нашей стране характерным было активное формирование искаженной концепции здоровья и парамедицинских концепций болезни. Это проявлялось и в неконтролируемой рекламе алкогольных напитков, табачных изделий, и в формировании огромного рынка услуг целителей и предсказателей. Последний феномен являлся следствием переносившегося населением «культурного шока», связанного с изменением социально-экономической формации и нарастанием социальной неопределенности и тревоги.
Из сказанного следует, что наиболее эффективным способом профилактики ятрогений является активное формирование у пациента адекватной ВКБ. Наряду с концепцией болезни, врач должен активно формировать и концепцию лечения, а также дать хотя бы кратковременный прогноз течения заболевания. Необходима психотерапевтическая поддержка всех этапов лечения. выступая в роли партнера в лечебно-диагностическом процессе, пациент должен быть информирован о сущности и смысле назначения каждой диагностической процедуры, каждого лекарственного средства – это неотъемлемое право, зафиксированное в законодательстве Российской Федерации.
Вероятность ятрогений в настоящее время увеличивается в связи с рядом факторов:
во-первых, для современного человека характерна коморбидность; в среднем к пятидесяти годам каждый человек имеет не менее трёх текущих хронических заболеваний; по поводу каждого из них он принимает два-три лекарственных препарата – в этой ситуации вероятность неблагоприятных лекарственных взаимодействий увеличивается; наблюдаясь у нескольких специалистов, пациент от каждого получает многочисленные, зачатую противоречащие друг другу рекомендации;
во-вторых, нередко имеет место феномен антикорпоративности, когда каждый последующий лечащий врач или консультант уничижительно отзывается о знаниях коллеги-предшественника и полностью меняет проводимую терапию – в результате происходит формирование и фиксация ипохондрических тенденций, в ряде случаев развиваются вторичные ятрогенные расстройства.
Прогноз при ятрогении в большинстве случаев благоприятный; при своевременной и правильной терапии ремиссия достигается через несколько недель или месяцев. Позднее распознавание ятрогении способствует затяжному её течению и ухудшает прогноз. При формировании вторичного ипохондрического личностного расстройства пациент нуждается в квалифицированной психотерапевтической помощи.
Заключение. Предупреждение ятрогений прежде всего зависит от квалификации врача, от его этических взглядов, условий для диагностики и лечения больных. Крупный детский хирург С.Я. Долецкий так писал о профилактике ятрогений: «Ограниченный интеллект, плохие руки, не самокритичность, небрежность, самоуверенность, сверхэмоциональность, торопливость и многое другое могут быть в равной степени связаны с недостатком воспитания, происхождения или с другими неблагоприятными обстоятельствами. В последнее время мы чаще отмечаем незнание, неумение даже у не молодых, а у вполне зрелых врачей. Последние были не лучшим образом научены, а самое главное, полностью пренебрегли самообучением и самовоспитанием. Дефекты интеллигентности и культуры не могут быть связаны с ятрогенией, но бесспорно имеют непосредственное значение». Психогенные ятрогении чаще всего относятся к группе деонтологических ошибок, но в любой ятрогении есть и этический аспект. И как бы ни были обозначены действия врача - ошибка или ятрогения, - следует стремиться соблюдать главный принцип этики, высказанный еще Гиппократом: «Не навреди» (лат. - Non nocere).
дополнительная информация:
Д.С. Саркисовым (1992) справедливо сформулированы отрицательные стороны расширительного понимания ятрогении:
продуманное понимание врачебной ошибки, особенно при "ятрогении действия", заменяется малопонятным термином;
нередко возникает конфликт между клиницистом и патологоанатомом;
новое понятие ятрогении позволяет затушевать социальные или организационные проблемы (плохая организация труда, скудный бюджет медицинских учреждений, нехватка врачей и др.);
неэтично по отношению к врачам сводить к ятрогении неблагоприятное течение заболевания, объективные трудности диагностики и лечения.
С точки зрения медико-страховой оценки предлагается все ятрогенные ситуации классифицировать по трем вариантам:
несчастный случай;
реализованный риск;
медицинская ошибка.
Последнюю, в свою очередь, предлагается рассматривать как заблуждение, упущение, небрежность. При этом нельзя отождествлять понятия «ятрогения» и «врачебная ошибка», поскольку первая часто является запрограммированным элементом медицинского вмешательства. Однако, когда причиной ятрогении являются неосторожные или неправильные действия медицинского персонала, она трактуется как медицинская ошибка (Беликов Е.С, 1998; Горобий В.Д., 2006.). ! Существующие методические установки (Автандилов Г.Г., 1998; Правила оформления медицинской документации патолого-анатомического отделения (секционный раздел работы): методические рекомендации. - М., 1987; Смольянников А.В. и соавт., 1995) рекомендуют выставлять ятрогению в качестве основного заболевания при наличии дефектов в проведении медицинских манипуляций, а также при оказании медицинской помощи по поводу ошибочного диагноза или при косметических операция. Ятрогенные процессы классифицируются как осложнения основного заболевания, если лечебные мероприятия признаются правильными и обоснованными.
Следует подчеркнуть, что, к сожалению, вопросы разграничения между понятиями «врачебная ошибка» и «ятрогения» окончательно не установлены. Большинство авторов, исследующих проблему ятрогении, по-видимому, ошибочно полагают, что многие врачебные ошибки следует относить к ятрогении. В условиях значительного усиления прав больных и возрастания их информированности о своих заболеваниях такой расширительный подход к ятрогении даже опасен. Вспомним эпидемию судебных исков больных к врачам, отмечавшуюся в конце 1980-х гг. в США и в меньшей степени в ряде европейских стран, заставившую медиков сформировать систему профессионального страхования («диффензивную медицину»). Только вмешательство властей, изменение Конгрессом законодательства позволили уменьшить число исков больных и повлиять на рост медицинской инфляции.