… на сегодняшний день является основным хирургическим методом лечения межпозвонковой грыжи
.
Самым распространенным вариантом хирургического лечения дискогенной патологии поясничного отдела позвоночника в большинстве клиник мира остается микродискэктомия, которая осуществляется с использованием специальных операционных микроскопов. Микродискэктомия считается « золотым стандартом» лечения грыж диска со сдавлением спинного мозга и нервных корешков. Это оперативное вмешательство обладает высокой эффективностью (75 - 90%), причем данная техника хирургического вмешательства позволяет удалять грыжу межпозвонкового диска через совсем небольшой разрез, тем самым сводя к минимуму травматизацию окружающих тканей. Микрохтрургический подход, как более точный и менее травматичный, чем гемиламинэктомия, при лечении грыж межпозвонковых дисков (МПД) применяется с 70-х годов (Caspar, Yasargil). При микрохирургической операции за счет использования соответствующего инструментария и операционного микроскопа удается удалит выпавшую часть диска и осуществить ревизию межтелового промежутка, не резецируя дужек позвонка. В связи со снижением травматичности операции удается уменьшить реабилитационный послеоперационный период, быстрее восстановить трудоспособность больного. В зарубежных клиниках больные, оперированные методом микродимкэктомии, выписываются на вторые сутки после операции. Швы снимаются амбулторно. В настоящее время применяют два основных варианта микродискэктомии: парамедианный и латеральный.
Парамедианная (интрафораминарная) микродискэктомия. Открытая декомпрессия сдавленного нервного корешка является лучшим методом хирургического лечения срединной и парамедианной грыжи МПД. Применяют этот метод тогда, когда сдавление спинномозгового корешка происходит в пределах спинномозгового канала. Метод позволяет видеть важные костные анатомические ориентиры, нервный корешок и окружающие структуры. При этом используют операционный микроскоп, который дает лучшее освещение операционного поля и большее увеличение, а также делает более активной роль ассистента. Разметку уровня хирургического вмешательства производят следующим образом: после введения больного в наркоз ему придают коленно-локтевое положение на операционном столе. На предполагаемом уровне между остистыми отростками водится игла. Местоположение иглы по отношению к 12-му грудному позвонку или крестца контролируют при помощи операционного электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Производят разрез мягких тканей и скелетруют междужковый промежуток на больной стороне. В междужковом промежутке оставляют зажим, после чего его местонхождение контролируют ЭОПом. Применение такого рентгенологическго контроля позволяет использовать небольшие, косметические разрезы кожи 2 – 3 см и точно выходить на заданный межпозвонковый промежуток даже при наличии различных вариантов анатомического срения поясничного отдела позвоночника (люмбализация или сакрализация). Колено-локтевое положение больного – наилучшая позиция для декомпрессии поясничного эпидурального сплетения – позволяет снизить кровотечение во время оперативного вмешательства. Кроме того, эта позиция увеличивает межостистое и междужковое расстояние, что позволяет в ряде случав полностью избежать резекции края дужки позвонка и ограничиться только проведением флавотомии (иссечение желтой связки). Существуют модификации колено-локтевого положения пациента и хода микродискэктомии.
Латеральная (экстрафораминарная) микродискэктомия. Этот метод применяют тогда, когда патологический объект (фрагменты пульпозного ядра) сдвливает спинномозговой корешок в пределах межпозвонкового отверстия или боле дистально на протяжении. Пациента на операционном столе располагают в той же позиции, как и при срединной микродискэктомии. Разрез кожи производят на два поперечных пальца латеральнее от срединной линии и параллельно ей. Бережно рассекают паравертебральные мышцы, гемостаз производят при помощи биполярной коагуляции. Поперечные отростки освобождают от мышц, после чего открывается междужковая мембрана которую иссекают кусачками Керрисона. Становится виден нервный корешок, который пересекает пространство между телами позвонков и m. psoas в каудальном направлении. Он часто бывает сдавлен и натянут выходящей здесь латеральной грыжей МПД. Для обнаружения фрагмента диска используют диссектор, так как выпавший фрагмент диска может свободно лежать между медиальной и латеральной частью нервного корешка. При помощи мягкого корешкового ретрактора отводят корешок и удаляют выпавший диск. Обычно для уменьшения тракции корешка производят частичную резекцию латеральной части межпозвнкового сустава. Медиальная часть корешка в этой области свободна от сдавления.
Операцию завершают ушиванием апоневроза и кожи, оставляя в области корешка дренаж по Редону, что позволяет избежать образования послеоперационной гематомы в области операции. Дренаж убирают на следующий день после операции, после чего больного поднимают и он начинает ходить. Следует помнить, что не менее чем в 15 - 20% случаев микродискэктомия сопровождается в разные сроки после операции рецидивом болевого синдрома или появлением нового болевого синдрома. Наиболее частыми причинами синдрома неэффективного вмешательства на спине являются рецидивы грыж межпозвонковых дисков, болевой фасет-синдром, дисцит, нестабильность оперированного сегмента, нейропатический болевой синдром, связанный с развитием рубцово-спаечного процесса, психо-социо-экономический синдром.
Дополнительная информация: Петр Зеленков, нейрохирург, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения спинальной нейрохирургии и хирургии периферических нервов НИИ имени Бурденко. Главная мода в хирургии позвоночника - уменьшение размеров раны, или «малоинвазивность». Преимущества малоинвазивной техники - это ускоренная реабилитация, малая кровопотеря, небольшие рубцы. Но чем меньше разрез, тем сложнее хирургическая техника, и тем большее искусство хирурга требуется для успешной операции. Самый частый «хирургический» диагноз при боли в спине – грыжа межпозвонкового диска. В настоящее время мы удаляем грыжу межпозвонкового диска через разрез кожи длиной 8 миллиметров. Это возможно благодаря особой «закрытой» эндоскопической системе Richard Wolf. Все действия проводятся через эндоскоп толщиной меньше шариковой ручки. Специальные инструменты позволяют полностью удалить грыжу любого размера и расположения. Независимо от метода удаления грыжи, после операции в стенке диска остается отверстие, через которое может появиться новая грыжа, так называемый «рецидив». По данным разных источников, это происходит у 5-20% пациентов. В настоящее время существует только один имплантат для закрытия дефекта в диске – Barricade. По данным ранних исследований, он снижает риск рецидива грыжи до 0-1%. Использование данного импланта позволяет удалять не только секвестр («оторвавшийся» фрагмент диска), но и не трогать здоровую часть диска. Т.о. большая часть диска продолжает функционировать и выполнять роль амортизатора. В данном случае использование «Barricaid» позволяет затормозить дальнейшее развитие дегенеративного процесса, т.е. процесса старения позвоночника (остеохондроза) как в данном межпозвонковом диске, так в смежных с ним дисках (источник информации: http://www.medhouse.ru).