Хронические заболевания вен (принципы диагностики и лечения)
Хронические заболевания вен (ХЗВ) – это все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. При этом основными нозологическими формами ХЗВ служат варикозная болезнь вен нижних конечностей – ВБВНК (первичная варикозная трансформация поверхностных вен), посттромботическая болезнь – ПТБ (органическое поражение глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза) нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии), телеангиэктазии (расширение внутрикожных вен диаметром до 1,0 мм.) и ретикулярный варикоз (расширенные извитые подкожные вены от 1 до 3 мм в диаметре; не считаются патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей - усиленный венозный рисунок), флебопатии. Таким образом под ХЗВ понимают все морфологические и функциональные нарушения венозной системы.
Жалобы, клинические проявления. Веноспецифическими жалобами могут быть боль и тяжесть в икроножных мышцах, утомляемость ног (снижение толерантности к статическим нагрузкам); зуд, жжение; ночные судороги. На связь с ХЗВ указывает усиление симптомов при длительном пребывании в положении «стоя» или «сидя», а также к концу дня. Физическая активность, отдых в горизонтальном положении и использование медицинских компрессионных изделий, напротив, оказывают благоприятный эффект. Венозные жалобы, как правило, усиливаются в жаркое время года, после горячих ванн, бани или сауны, а у женщин молодого и среднего возраста провоцирующим фактором могут выступать циклические изменения гормонального фона. Объективными признаками ХЗВ служат телеангиэктазии, варикозное расширение ретикулярных (внутрикожных) вен, варикозное расширение притоков и стволов магистральных подкожных вен, отек, а также трофические расстройства.
Диагностика. Основным диагностическим методом при обследовании пациентов с ХЗВ остается ультразвуковое ангиосканирование – УЗАС в разных режимах (дуплексное сканирование и УЗИ-плетизмография). В качестве методов уточняющей диагностики в российских рекомендациях предлагается использовать рентгеноконтрастную флебографию, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Радионуклидная флебография (радиофлебография, флебосцинтиграфия), представленная во всех российских рекомендациях, в реальной клинической практике не применяется. Единственной точкой приложения этого метода остаются научные исследования. Интраваскулярная (внутрисосудистая) ультрасонография в основном используется в специализированных клиниках США для контроля за результатами эндоваскулярных и гибридных вмешательств на крупных венах (реолитическая тромбэктомия, тромболизис, ангиопластика и стентирование). Анахронизмом в качестве диагностического метода выглядит термография. Общеизвестно, что все попытки использовать ее в клинической практике (инфракрасная термография, компьютерное тепловидение, радиотермометрия) были прекращены еще в прошлом веке.
Фармакотерапия ХЗВ. Задачами фармакотерапии являются: устранение или уменьшение веноспецифических симптомов и синдромов; профилактика и лечение осложнений ХЗВ; потенцирование эффекта компрессионной терапии и других методов лечения ХЗВ, а также уменьшение нежелательных побочных эффектов инвазивных методов лечения ХЗВ. Исходя из этого показаниями к фармакотерапии являются: наличие субъективных симптомов ХЗВ; боль и другие проявления синдрома тазового венозного полнокровия; профилактика и лечение гипостатических и предменструальных отеков, а также нежелательных (побочных) явлений после хирургических вмешательств на венозной системе нижних конечностей. Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ остались флеботропные лекарственные препараты – ФЛП (синонимы: веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники), которые благодаря влиянию на норадреналинзависимые механизмы, а также за счет некоторых индивидуальных терапевтических эффектов способны повышать венозный тонус и уменьшать выраженность веноспецифичных симптомов или синдромов: Детралекс, Венорутон, Добезилат кальция, Экстракт иглицы колючей, экстракт конского каштана. Гинкгко двудольного, косточек и красных листьев винограда (Антистакс), Троксерутин, не микроионизированный диосмин + гепарин. Следует отметить, что основу подавляющего большинства современных флеботропных лекарственных препаратов составляют биологически активные вещества растительного происхождения – флавоноиды, которые в нативном виде демонстрируют крайне низкую биодоступность в пределах 30%. С целью ее повышения прибегают к различным технологическим приемам, наиболее эффективным из которых служит ультразвуковая микронизация, благодаря которой абсорбция Детралекса – единственного микронизированного флебопротектора в желудочно-кишечном тракте – достигает 60–65%. «Компрессионная терапия» представлен достаточно полно и на современном уровне. Компрессионная терапия играет ключевую роль не только в консервативном лечении ХЗВ, но и в качестве обязательного компонента сопровождает различные хирургические вмешательства и/или склеротерапию. Механизмы действия компрессии хорошо изучены. Прежде всего, это улучшение работы мышечно-венозной помпы, стимуляция лимфатического дренажа, снижение интерстициального отека, а также многое другое. Для технической характеристики терапевтического эффекта компрессионной терапии эксперты предлагают использовать не только давление покоя (сила компрессии при расслабленных мышцах) и рабочее давление (сила компрессии при мышечном сокращении), но и более современный параметр – жесткость (разница между давлением, измеренным в вертикальном и горизонтальном положениях, по внутренней поверхности голени в месте соединения ахиллова сухожилия и икроножных мышц). В дальнейшем обсуждаются роль и место таких вариантов компрессионной терапии, как бинтование и использование специального трикотажа. Важно, что эти варианты компрессионной терапии не противопоставляются, а рассматриваются в качестве дополнения друг к другу. Стандартными противопоказаниями к компрессионной терапии служат заболевания периферических артерий со снижением лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,7, тяжелые периферические нейропатии, лимфангиит и аллергия к компонентам компрессионного изделия. Дополнительно обсуждается еще один вариант компрессионной терапии – прерывистая (переменная) пневматическая компрессия, редко практикующаяся в России, но широко использующаяся за рубежом.