Неспецифическая боль в пояснично-крестцовой области
Под болью в пояснично-крестцовой области (или Боль в Нижнем Отделе Спины [БНОС]) подразумевают боль или неприятные ощущения, локализующиеся ниже края реберной дуги и выше ягодичной складки. Боль может иррадиировать в ногу. Боль продолжительностью <6 нед. считается острой, от 6 до 12 нед. - подострой, 12 нед - хронической. Неспецифической называют боль, не связанную с распознаваемыми локальными патологическими процессами, такими как инфекционное, опухолевое, воспалительное (например, анкилозирующий спондилит), травматическое поражение позвоночника, остеопороз, радикулопатия, синдром поражения корешков конского хвоста. Неспецифическая боль в спине в структуре БНОС встречается наиболее часто – в 85% случаев. Системные (в т.ч. воспалительные) заболевания, опухоли и местные инфекции - причины достаточно редкие. Примерно в 4% случаев боль в спине может быть вызвана компрессионными переломами позвонков, в 1% - новообразованиями, в 1 - 3% - компрессией поясничных или крестцовых корешков, связанной с грыжей межпозвонкового диска, в редких случаях - анкилозирующим спондилитом. (!) Следует помнить, что дегенеративные изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявляемые методами визуализации, (рентгенография, МТ, КТ) обычно слабо коррелируют с клинической симптоматикой, поэтому они поводятся только при наличии у пациента «настораживающих симптомов» (в т.ч. индикаторов серьезной спинальной патологии – «красных флажков») и признаков поражения пояснично-крестцовых корешков и конского хвоста (в некоторых случаях и спинного мозга). Доказано, что рентгенография при неспецифической боли в пояснице как стандартный диагностический метод нецелесообразна, так как, с одной стороны, не влияет на выбор тактики лечения, а с другой - подвергает пациента лишней лучевой нагрузке.
При обследовании пациента с болью в пояснично-крестцовой области:
во-первых, необходимо убедиться в том, что боль является скелетно-мышечной и не связана с поражением внутренних органов (панкреатит, эндокардит, нефролитиаз, аневризма аорты, вирусные инфекции и др.);
во-вторых, необходимо определить, к какой категории относится боль: неспецифическая, корешковая или связанная с потенциально опасным заболеванием позвоночника (см. выше).
Если настораживающие симптомы и признаки поражения поясничных и крестцовых корешков отсутствуют, боль считают неспецифической (то есть, диагностику неспецифической боли в спине осуществляют методом исключения, при этом для того, чтобы определить, к какой категории относится боль в нижнем отделе спины – к неспецифической, корешковой или связанной с потенциально опасным заболеванием позвоночника, - как правило достаточно расспроса, физикального, в т.ч. клинико-неврологического и невроортопедического, обследования). Проведение рентгенографии возможно пациентам, у которых болевой синдром сохраняется от 1 до 2 месяцев, при отсутствии симптомов поражения корешка или стеноза позвоночного канала (проведение нейровизуализации – МРТ/КТ - при этом не рекомендуется). Также проведение обычной рентгенографии рекомендуется при подозрении на компрессионный перелом позвоночника, особенно у пациентов с высоким риском развития остеопороза. Методы нейровизуализации (КТ, МРТ) рекомендованы пациентам с прогрессирующим неврологическим дефицитом и наличии настораживающих симптомов. Пациентам с признаками поражения корешков или стенозом позвоночного канала проведение нейровизуализации (предпочтительнее МРТ) рекомендовано только в тех случаях, если они являются потенциальными кандидатами для хирургического лечения.
Принципы медикаментозного лечения неспецифической боли в пояснично-крестцовой области. При острой боли в пояснице применяют парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты (толперизон, циклобензаприн, тизанидин, дантролен, баклофен, диазепам, тетразепам). Для лечения хронической боли чаще всего назначают НПВП, миорелаксанты и наркотические анальгетики (лечение следует начинать со слабых наркотических анальгетиков [трамадол, кодеин, тилидин] для приема внутрь или в виде накожных пластырей). Эффективность медикаментозной терапии при хронической боли хуже поддается оценке из-за сложности патогенеза заболевания и большей роли социальных и психологических факторов. При хронической боли в пояснично-крестцовой области на непродолжительное время также можно назначать миорелаксанты и пластырь с капсаицином. Целесообразно применение антидепрессантов. (!) Эффективность эпидурального введения глюкокортикоидов при острой неспецифической боли в пояснице изучалась в четырех систематических обзорах, которые дали противоречивые результаты. Эффективность этого метода при хронической неспецифической боли также не доказана. Учитывая риск побочных эффектов (головная боль, лихорадка, повреждение твердой оболочки спинного мозга, эпидуральный абсцесс, угнетение дыхания), применение этого метода нецелесообразно.