… боль, позволяет врачу «нащупать» правильный диагноз, оценить стадию болезни и возможные осложнения.
Введение. Как правило, заболевания пищевода наиболее часто сопровождаются такими субъективными симптомами, как изжога, дисфагия и ретростернальная боль. Если боли оказываются единственным симптомом, то они часто представляют большую проблему (диагностическую), поскольку (!) боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др. Поэтому важно знать особенности пищеводных болей и их механизм возникновения, уметь проводить дифференциальный диагноз с болями другой этиологии, в первую очередь кардиальной (грудная жаба). Следует отметить, что описание болевого приступа некоторыми пациентами с установленным поражением пищевода и отсутствием заболеваний сердца точно имитирует классическое описание приступа стенокардии, включая боли при физической нагрузке.
Прежде чем переходит к рассмотрению основных клинических признаков пищеводных болей, необходимо перечислить основные механизмы, которые могут лежать в их основе. Основную роль в происхождении боли играют нарушения моторики пищевода (нарушение двигательной функции пищевода диагностируется более чем у 25-30 % пациентов с болями в груди). Пищевод «щелкунчика» - наиболее часто выявляемая патология при манометрии пищевода. Заболевание получило столь своеобразное название в связи с тем, что во время перистальтики пищевода давление в нем достигает очень высоких значений. Второе по частоте изменение двигательной активности пищевода, выявляемое при манометрии - это неспецифические нарушения двигательной активности пищевода, в виде слабых волн перистальтики, плохо проталкивающие пищевой комок в желудок. (!) Примерно у 10 % пациентов с болями в грудной клетке диагностируется диффузный спазм пищевода, при котором во время нескольких актов глотания (2-10) вместо нормальной перистальтики возникает одновременное сокращение многих мышечных волокон пищевода. В некоторых случаях причиной болей в грудной клетке может быть патологически высокий уровень базального давления нижнего пищеводного сфинктера. Второй фактор в механизме болей, обусловленных патологией пищевода, является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), при котором важное значение имеет пептическая агрессия желудочного сока, а иногда и дуоденального содержимого, которые приводят к возникновению рефлюкс-эзофагита. По данным большинства исследований, (!) более чем в 50 % случаев боли в грудной клетке неясного генеза обусловлены желудочно-пищеводным рефлюксом. Кроме того, при ГЭР имеет место растяжение стенок пищевода, гипермоторная дискинезия, что также вызывает боль (у 60 % больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью). Помимо указанных причин, пищеводные боли могут быть обусловлены аэрофагией и прорастанием серозной оболочки пищевода при злокачественных новообразованиях. Таким образом, основную роль в происхождении пищеводных болей играют (1) нарушения его моторики, а также (2) пептическая агрессия сока желудочного и/или дуоденального содержимого.
Феноменология пищеводной боли. При дискинезии пищевода, ахалазии кардии, грыже пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) имеют место приступообразные (ангиноподобные) загрудинные боли раздирающего характера, иррадиирующие в шею, челюсть, спину, которые могут сопровождаться вегетативными проявлениями в виде ощущения жара, потливости и дрожи в теле, которые купируются нитроглицерином, глотком воды, анальгетиками. Как правило, эти боли (спастические боли при дискинезии пищевода) появляются без четкой связи с приемом пищи, могут возникать и после еды, и ночью в покое, и при волнениях. Также для ГЭРБ характерны загрудинные боли жгучего характера, усиливающиеся в горизонтальном положении или наклоне туловища вперед, которые купируются переменой положения тела, антацидами. При ахалазии кардии, при дивертикулите, эзофагите пищевода любой этиологии (пептической, герпетической, кандидозной), язве пищевода, при длительном застое пищи в пищеводе в случае нарушения трансэзофагеального пассажа и опухоли пищевода, как правило, имеется постоянная тупая или жгучая боли за грудиной. Также для эзофагитов и язв пищевода характерна одинофагия, то есть болезненность при глотании. Аэрофагия характеризуется загрудинной болью, а также чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, проходящей после отрыжки.
Следует более подробно остановится на одинофагии, как более или менее специфическом признаке, указывающем на патологию пищевода: (!) одинофагия в отличие от спонтанных болей, как правило, очень четко указывает на принадлежность боли к пищеводу. Также для заболеваний пищевода с одинофагией характерны деструктивные изменениями слизистой оболочки: химический ожог пищевода, инфекционные эзофагиты (вирусные, грибковые и бактериальные), лекарственные эзофагиты, эрозивный и эрозивно-язвенный эзофагиты при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, опухоли пищевода. Степень выраженности одинофагии может быть разной, незначительной и возникать лишь при глотании твердой пищи или горячих напитков, а может сопровождать каждый прием пищи и (!) быть крайне мучительной, способной заставить больного отказаться от еды.
Как на особенность одинофагии следует указать на возможное ее сочетание с дисфагией. Дисфагия, которая определяется как затруднение, препятствие или дискомфорт во время глотания (то есть при прохождении пищи через ротовую полость, глотку и пищевод) при утяжелении патологических изменений в пищеводе может перерасти в одинофагию или стать дополнительным симптомом при появлении болезненного глотания.
(!) Всегда необходимо помнить и применять на практике следующий тезис: «в случае, если боль за грудиной (или другой торакальной локализации) не вызвана глотанием или не связана с другими типично пищеводными симптомами, например изжогой - необходимо дифференцировать целый ряд возможных источников/причин этой боли». Возможными причинами боли может быть (1) кардиальная патология: ишемическая или неишемическая; (2) либо некардиальная патология: гастроэнтерологическая (пищеводная, желудочная или панкреатобилиарная) или легочная, или мышечно-скелетная (например, остеохондрит - синдром Титце), или инфекционная (Herpes zoster) или психосоматическая патология (соматоформное болевое расстройство, конверсионное расстройство и др.). Указанный «дуализм» (дифференциальная дихотомия) в виде разделения возможного источника боли в грудной клетки на (1) «кардиальный» и (2) «некардиальный» обусловлен тем, что боли в грудной клетке, обусловленные заболеваниями пищевода и другими «некардиальными причинами» редко являются опасными для жизни и не требуют немедленной диагностики. (!) Поэтому в первую очередь у пациентов с болями в груди необходимо исключить ИБС (ишемическую болезнь сердца).