По материалам доклада профессора Левина Ю.М. (Российский университет Дружбы народов, Москва) «40 лет формирования общеклинической лимфологии, гуморальной транспортологии и эндоэкологической реабилитологии» (2004).
«Текут наши тела, как воды в ручьях» (Экклезиаст)
Жизнь зародилась водной среде. Тканевая жидкость выполняет те же функции, что у одноклеточных на заре зарождения жизни окружающая и омывающая поверхность морская вода, доставляя клеткам питание и унося отходы. Более полувека назад академик А.И. Опарин в статье «Происхождение жизни» образно обозначил происходящие в организме процессы «гармоничной симфонией» и отметил, что основным местом ее звучания является жидкая среда организма. Он писал: «Само существование симфонии обусловлено тем, что в ней определенным образом сочетаются между собой во времени многие десятки и сотни тысяч составляющих ее звуков. Стоит только нарушить это гармоничное звучание, эту определенную последовательность звуков – и симфония перестает существовать как таковая, получиться дисгармония, хаос». В организме это означает болезнь.
У взрослого человека вода составляет 3/5 его массы (у грудного ребенка - 3/4 массы). По данным литературы, эмбрион человека на 97% состоит из воды, у новорожденного - ее 77%, к 60 годам количество воды уменьшается до 60% массы тела. Содержание воды зависит от многих факторов, но прежде всего от возраста и степени отложения жира.
ПЕРВОЕ ЗВЕНО ГУМОРАЛЬНОГО ТРАНСПОРТА – КРОВООБРАЩЕНИЕ
Казалось бы, хорошо известно, что гуморальный транспорт делится на три функционально неразрывных звена: кровеносное, тканевое и лимфатическое. Медицина овладела глубокими знаниями о физиологии и патологии этих звеньев. Однако основное внимание практикующего врача привлекало и продолжает привлекать первое звено гуморального транспорта – кровеносная система. Ее регуляции посвящен колоссальный объем литературы, что позволяет нам основное внимание уделить ранее не изученной проблеме управления водным транспортом в тканевом и лимфатическом звеньях.
ВТОРОЕ ЗВЕНО ГУМОРАЛЬНОГО ТРАНСПОРТА – ВНЕСОСУДИСТЫЕ ТКАНИ
А.А. Богомолец (1939): «Перед медициной встает огромной важности задача – научиться управлять состоянием той внутренней среды, в которой живут клеточные элементы, найти метод ее систематического оздоровления, очищения, обновления».
Эндоэкологический меморандум (1989): «Такое решение найдено… Оно реализовано в новых для лечебной и оздоровительной медицины методах».
Чтобы достичь клетки, метаболиты, проникшие сквозь капиллярную стенку, должны во многих органах преодолеть огромное для них расстояние. Их движет тканевая жидкость. Приведу лишь один пример: две трети стенки артерии не содержат vasa vasorum. Все питание и удаление отработанных и проникших метаболитов (в том числе липидов) происходит за счет транспорта тканевой жидкости. Подобная ситуация имеет место и в других органах и тканях. Сказанное свидетельствует о значимости нарушений интерстициального гуморального транспорта и клинической важности использования принципов и методов управления этим процессом.
Подсчитано, что из крови в ткани за сутки проникает около 200 литров жидкости. Львиная доля приходится на почки. Примерно 20 литров транспортируется во все остальные органы и ткани, из них 14 – 19 литров возвращается в капиллярное русло крови. Через лимфатическую систему в кровь попадает 1 – 6 литров жидкости (Landis, Pappenheimer, 1963). Согласно другим данным, кровь и интерстиций за каждые 20 минут обмениваются объемом воды, эквивалентным массе тела человека.
Различают следующие компоненты транспорта через сосудистые барьеры: фильтрацию (движение из крови в ткань); реабсорбцию (движение из ткани в кровь), диффузию и везикулярный массоперенос. Основные силы, участвующие в образовании тканевой жидкости, и их соотношение математически выразил еще Starling (1896). Этот опрос глубоко проанализирован с использованием морфологических и электронномикросопических методов (Краганов Я.Л., 1982; Банин В.В., 2000). При создании методов управления интерстициальным гуморальным транспортом и лимфатическим дренажем отправной базой стала формула Старлинга. Она учитывает следующие факторы транспорта и крови в ткань: 1 объем фильтрата, проходящего через стенки кровеносных капилляров; 2 коэффициент фильтрации стенки кровеносных капилляров; 3 разницу капиллярного и тканевого гидростатического давлений; 4 коэффициент ограничения проницаемости белка через стенку кровеносного капилляра; 5 разницу коллоидоосмотического давления плазмы и тканей. Такие же силы обеспечивают транспорт из тканей в лимфатический капилляр.
Барьерная и таможенная функции. Непосредственная среда обитания клеток, помимо других функций, призвана обеспечивать постоянство условий их существования. Здесь фильтруется тканевая жидкость, и отделяются ненужные клеткам «плевела» от необходимых им питательных «зерен». Однако для нормального метаболизма этого недостаточно. Необходимо, чтобы количество таких «зерен» не превышало потребности в них, так как избыток метаболита приводит к нарушениям не менее опасным, чем его недостаток. Оптимальные условия поддерживает функция, носящая термин «таможенной» (Казначеев В.П., 2000). Понятие таможенной функции внеклеточных тканей дополняет понятие гематотканевого барьера. Она характеризует способность внесосудистых тканей дозировать прохождение нужных клеткам продуктов и разделять поступившие в ткани вещества на задерживаемые в тканях, направляемые в лимфатические сосуды и направляемые в кровь.
Свертывание тканевой жидкости. Разработанные нами идея и методы регуляции свертывания тканевой жидкости и лимфы явились действенным инструментом управления интерстициального гуморального транспорта и лимфатического дренажа. Процесс свертывания тканевой жидкости и лимфы зависит от факторов свертывания, поступающих из крови и выделяющихся клетками тканей, от интенсивности миграции лимфоцитов и макрофагов в интерстиций и лимфу, от тканевых компонентов системы свертывания и других факторов. Имеется термолабильный фактор торможения миграции, действие которого можно устранить путем подогревания или удаления фибриногена. С другой стороны, мигрирующие клетки сами продуцируют и активируют фактор, способствующий свертыванию. Это подтверждает факт отложения фибрина в виде «лопастей» на поверхности мигрирующих клеток.
ТРЕТЬЕ ЗВЕНО ГУМОРАЛЬНОГО ТРАНСПОРТА – ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Инструктивное письмо МЗ СССР (1987): «… в последние годы был выделен (как самостоятельный) раздел в лечебной лимфологии, включающий в круг своих интересов заболевания, к которым еще совсем недавно эта дисциплина никакого отношения не имела».
Лимфатические капилляры и сосуды. Лимфатические капилляры можно уподобить ритмично включающимся и выключающимся микроскопическим пылесосам, очищающим дома, в которых живут клетки. Капилляры переходят в более крупные сосуды. Их отличает появление клапанов и усложнение строения стенок.
Во внутренних органах лимфатические сосуды образуют слоистые сплетения. Из них лимфа протекает в более крупные сосуды, которые впадают в лимфатические узлы. Однако существуют и обходные пути. Выйдя из узлов, сосуды продолжают укрупняться, образуя стволы, которые впадают в грудной проток, а он доносит лимфу до кровеносного русла. Лимфатические сосуды отсутствуют в головном и спинном мозге, глазном яблоке, костях и гиалиновых хрящах, плаценте. Мало их в связках, сухожилиях, скелетных мышцах, много – в подкожной клетчатке, во внутренних органах, капсулах суставов.
Состав первичной лимфы идентичен составу интерстициальной жидкости, но по мере ее продвижения это сходство нивелируется. Электронно-микроскопические исследования показали, что концентрация белка в капиллярной лимфе примерно в 3 раза больше, чем в соединительной ткани. Это явление можно объяснить более интенсивным по сравнению с водой поступлением в лимфатические капилляры белка и/или просачиванием из них в ткани безбелковой части лимфы, что ведет к ее сгущению. Последнее явление отмечено и в более крупных лимфатических сосудах.
Лимфатические узлы – органы иммунитета и очистки протекающей лимфы. В работах школы М.Р. Сапина показано, что при «старении» они постепенно замещаются соединительной и жировой тканью. Лимфатические узлы – важнейшее устройство по поддержанию эндоэкологического равновесия организма. Считается, что оттекающая от органа или ткани лимфа проходит хотя бы через один лимфатический уел, но чаще – через два и более. !!! К сожалению, лимфа иногда находит пути, позволяющие ей обойти узел, и попадает в кровь без обработки в лимфоузле. Защитные функции лимфатических узлов приобретают особое значение при воспалении. Расширяются синусы, увеличивается содержание макрофагов с высокой фагоцитарной активностью, усиливается миграция лимфоцитов. Эти сдвиги направлены на ограничение распространения инфекции и токсинов. По мере развития токселимфии (термин, аналогичный термину «токсемия») функция лимфатического узла может нарушиться. В особо тяжелых случаях, лимфатический узел превращается в патологический очаг, поскольку в нем могут накопиться и начать размножаться патогенные микроорганизмы. Такие изменения лимфатического узла наблюдаются при туберкулезе легких и бруцеллезе.
Особо следует отметить роль лимфатического узла в реакциях местного иммунитета. По всей видимости, необходимое программирование (появляется еще один рецептор для Т- и В-лимфоцитов) происходит в тимусе, а, моет быть, и в костном мозге и лимфатическом узле. Соответственно запрограммированный клон Т- и В-лимфоцитов накапливается в лимфатическом узле, где ждет необходимого сигнала, призывающего его на борьбу с соответствующим агентом в определенном регионе.
Основные функции лимфатической системы: транспортная, дренажная, таможенная, барьерная, детоксикационная, иммунная, коагуляционная, резорбционная, концентрационная, лимфопоэтическая.