Сексуальная дисфункция у женщин после лечения рака
Актуальность. Лечение рака, в особенности гормонотерапия и вмешательства на органах малого таза, часто приводит к нарушению сексуальной функции. Усугублять сексуальные проблемы могут депрессия и тревожное расстройство, которые свойственны пациенткам, пережившим рак (ППР). В свою очередь, сексуальная дисфункция может повышать дистресс и оказывать значительное негативное влияние на качество жизни. У женщин, перенесших лечение рака, сексуальная дисфункция встречается довольно часто. Например, опрос пациенток, пролеченных по поводу вагинального или цервикального рака, показал, что распространенность сексуальных проблем у них значительно выше, чем у сопоставимых по возрасту и расовой принадлежности представительниц общей популяции. В другом исследовании опрос женщин, перенесших лечение по поводу герминоклеточных опухолей яичников, выявил значительное снижение удовлетворения от половой жизни по сравнению с таковым у женщин общей популяции, сопоставимых по возрасту и уровню образования. Несмотря на это вопросы, касающиеся сексуальной функции, очень редко обсуждаются с ППР. Основными причинами недостаточной коммуникации являются неподготовленность медицинского персонала, дискомфорт у врачей при обсуждении данной проблемы и нехватка времени, которое выделяется на прием пациента. Следует отметить, что существуют эффективные стратегии ведения женской сексуальной дисфункции, поэтому обсуждение возможных сексуальных проблем должно быть неотъемлемой частью мульти-дисциплинарного ведения ППР.
Женские аспекты сексуальной дисфункции. Проблемы женской половой сферы могут касаться сексуального желания, возбуждения, оргазма и боли. Выраженность и проявления женской сексуальной дисфункции зависят от локализации опухоли и используемых методов лечения. Например, пациентки с раком шейки матки, получившие лучевую терапию, имеют более низкие оценки сексуальной функции (возбуждение, лубрикация, оргазм, боль и удовлетворение) по сравнению с показателями у прооперированных больных, у которых сексуальная функция не отличалась от таковой здоровых женщин аналогичного возраста. Недавно проведенный систематический обзор сексуальной функции у пациенток с раком шейки матки подтвердил эти данные. Химиотерапия чаще всего ассоциируется с сексуальной дисфункцией у больных раком грудной железы, что, вероятно, обусловлено химиотерапевтически индуцированной менопаузой. У женщин, перенесших трансплантацию гемопоэтических клеток (ТГК), множественная сексуальная дисфункция может развиваться даже спустя 5 - 10 лет после завершения лечения. В ряде случаев сексуальные нарушения, связанные с ТГК, обусловлены реакцией «трансплантат против хозяина», которая может приводить к вагинальному фиброзу, стенозу, изменениям слизистой оболочки, раздражению влагалища, кровотечениям и повышенной чувствительности тканей гениталий. Кроме того, применение высоких доз кортикостероидов при ТГК может повышать эмоциональную лабильность и депрессию, влияя на способность ощущать себя сексуально привлекательной, на сексуальную активность и качество половой жизни.
Оценка женской сексуальной дисфункции. Женщинам, перенесшим лечение рака, с регулярными интервалами следует задавать вопросы относительно их сексуальной функции (в том числе до лечения рака), текущей сексуальной активности, влияния противоопухолевой терапии на сексуальную функцию и интимную жизнь. На сексуальное функционирование также могут влиять возраст пациентки и ее взаимоотношения с партнером (например, некоторые женщины могут быть сексуально не активны вследствие плохого физического здоровья партнера или качества из взаимоотношений). В качестве первичного скринингового инструмента можно использовать краткий опросник сексуальных симптомов для женщин. При наличии показаний следует также выяснить наличие бесплодия, обусловленного противоопухолевой терапией, и при необходимости дать направление на специализированное лечение. Пациентки с жалобами на сексуальную дисфункцию должны подвергаться более тщательному обследованию, в том числе скринингу возможных симптомов и психологических проблем (тревоги, депрессии, проблем во взаимоотношениях с партнером, потребления алкоголя и других наркотических веществ), которые могут усугублять сексуальные расстройства. Кроме того, важно выяснить, какие рецептурные и безрецептурные препараты принимает женщина, поскольку они могут влиять на сексуальную дисфункцию (в особенности это касается гормонотерапии, наркотических средств и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). Дополнительно следует учесть традиционные факторы риска сексуальной дисфункции, такие как сахарный диабет, ожирение, кардио-васкулярные заболевания, курение и злоупотребление алкоголем, а также онкологический анамнез и использованные методы противоопухолевого лечения. Если последнее стало причиной менопаузы, необходимо оценить выраженность менопаузальных симптомов и их влияние на сексуальную функцию. У женщин с гормонально не чувствительными опухолями и преждевременной менопаузой перед назначением гормонотерапии следует тщательно взвесить ожидаемую пользу и потенциальные риски. Кроме того, должен быть проведен общий и гинекологический осмотр для выявления болезненности, вагинальной атрофии и анатомических изменений, связанных с раком и противоопухолевой терапией.
Ведение женской сексуальной дисфункции. В целом доказательная база корригирующих вмешательств для лечения женской сексуальной дисфункции на сегодня ограничена. Современные рекомендации основаны на данных, полученных в других популяциях больных, и консенсусных положениях Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG). В соответствии с этими рекомендациями лечение женской сексуальной дисфункции у ППР должно быть направлено на устранение конкретных проблем. Лубриканты на водной, масляной или силиконовой основе, а также увлажнители помогают уменьшить такие симптомы, как вагинальная сухость и боль во время полового акта. В одном из исследований с участием пациенток, пролеченных по поводу рака грудной железы, в контрольной группе использовался негормональный увлажнитель, при этом наблюдалось транзиторное уменьшение вагинальных симптомов. Тренировка мускулатуры тазового дна может уменьшать боль во время полового акта, повышать возбуждение, улучшать лубрикацию, оргазм и удовлетворение. Вагинальные расширители рекомендуются при вагинизме, сексуальном аверсивном расстройстве; рубцовых изменениях влагалища и вагинальном стенозе, развившихся после хирургического лечения; локальной лучевой терапии таза или реакции «трансплантат против хозяина». Следует отметить, что доказательная база этого метода лечения ограничена. Вагинальные эстрогены (таблетки, кольца, кремы) у постменопаузальных женщин являются высокоэффективными в устранении вагинальной сухости, зуда, дискомфорта и болезненного полового акта. Тем не менее масштабные исследования по оценке безопасности длительного применения вагинальных эстрогенов у ППР не проводились. У женщин с сексуальной дисфункцией эффективной может быть психотерапия. Определенные доказательства получены в отношении когнитивно-поведенческой терапии у пациенток, перенесших лечение по поводу рака грудной железы, шейки матки и эндометрия. Таким образом, следует рассмотреть целесообразность направления пациентки на психотерапию и/или семейное консультирование, возможно, вместе с партнером. Применение пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) при женской сексуальной дисфункции на сегодня не рекомендуется из-за отсутствия данных относительно их эффективности. Считается, что ингибиторы ФДЭ-5 увеличивают приток крови к клитору и влагалищу; тем не менее в рандомизированных исследованиях с участием разных популяций женщин, не страдающих онкологическими заболеваниями и получающих лечение по поводу расстройства сексуального возбуждения, эти препараты продемонстрировали противоречивые результаты.