Актуальность проблемы нарушения углеводного обмена во время беременности связана с осложнениями, которые могут развиться у матери и ее плода на разных этапах гестации. Причем нежелательные исходы для матери (воспалительные заболевания мочеполового тракта, преэклампсия, многоводие, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и др.) и плода (нарушение развития и врожденные пороки, макросомия, мертворождение и др.) в той или иной степени имеют место при любом варианте нарушений углеводного обмена, будет ли это прегестационный сахарный диабет первого или второго типа или нарушенная толерантность к глюкозе, существующая до беременности, или изменения будут диагностированы только во время беременности.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) - это заболевание, которое характеризуется гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» (то есть клинически явного) сахарного диабета.
Почему разграничивается манифестный и ГСД. Манифестный сахарный диабет свидетельствует о том, что заболевание существовало еще до беременности, и у этих женщин более высокий риск врожденных патологий у плода и поздних сосудистых осложнений (нефропатия, ретинопатия) у матери. Они требуют немедленного лечения и наблюдения.
Частота перинатальных и акушерских осложнений у женщин с сахарным диабетом 1 или 2 типа, обнаруженного до беременности, не отличается от таковой у женщин с ГСД. Во втором случае перинатальная смертность несколько выше за счет невыявленного или поздно обнаруженного заболевания.
Диагностика ГСД в настоящее время должна осуществляться в 2 этапа:
1-й этап диагностики нарушения углеводного обмена проводится при первичном обращении всех беременных к врачу любой специальности на сроке до 24 нед. Определяется глюкоза венозной плазмы натощак, НbА1с методом высокоэффективной жидкостной хроматографии или глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи (! гликированный гемоглобин - НbА1с - у беременных на 20% меньше нормативных показателей, поэтому его изолированное определение не информативно для диагностики ГСД). Для беременных считается нормой глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л, через 1 час в ходе перорального глюкозо-толерантного теста (ПГТТ - см. далее) <10,0 ммоль/л, через 2 часа 7,8 ммоль/л и <8,5 ммоль/л.
Получение одного или нескольких патологических показателей, а именно, глюкоза венозной плазмы натощак 7,0 ммоль/л, НbА16,5% 6,5%, глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии 11,1 ммоль/л позволяет сразу выявить женщин с манифестным гестационным диабетом, требующим безотлагательной инсулинотерапии.
Беременные с повышенными значениями гликемии натощак, но не соответствующими параметрам манифестного диабета (5,1, но <7,0 ммоль/л) должны быть отнесены в группу гестационного диабета. Им необходимо назначить рациональную диетотерапию с динамическим контролем за уровнем гликемии и состоянием плода.
На 2-ом этапе диагностики ГСД всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, рекомендуется пройти ПГТТ с 75 г глюкозы между 24 и 28 неделями (но не позже 32 нед.). ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена во время беременности. Противопоказаниями к проведению ПГТТ являются ранний токсикоз беременности (рвота, тошнота), необходимость соблюдения строгого постельного режима (не проводить до момента расширения режима), острое воспалительное или инфекционное заболевание, обострение хронического панкреатита или наличие демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).
Определение глюкозы венозной плазмы проводится только в лаборатории, использование глюкометров запрещено (так как даже самые точные дают расхождение в 10% с лабораторными данными). Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться акушером-гинекологом, терапевтом, врачом общей практик, эндокринологом. Важно отметить, что специальной консультации эндокринолога для установки факта нарушений углеводного обмена не требуется (результаты анализа дополнительно должны быть интерпретированы эндокринологом в том случае, если анализ был сделан на фоне кортикостероидной терапии или приема прогестерона).
Перед проведением ПГТТ определяют уровень гликемии натощак (последний прием пищи не менее 30 - 50 г углеводов 8 - 14 часов назад, питье простой воды не запрещается), при этом уровень гликемии в плазме венозной крови должен измеряться немедленно (! при получении результата, соответствующего впервые выявленному СД [7,0 ммоль/л] или ГСД [5,1, но <7,0 ммоль/л] дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится, тест прекращается). Затем в течение пяти минут пациентка выпивает р-р глюкозы, состоящий из 75 г сухой (ангидрит или безводная) глюкозы, растворенной в 250 - 300 мл теплой (37 - 40С) питьевой негазированной или дистиллированной воды. Первый глоток считается началом теста. Следующие пробы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки. При получении результата, указывающего на ГСД после 2-го забора крови (натощак 5,1 ммоль/л, через 1 час 10,0 ммоль/л, через 2 часа 8,5 ммоль/л) тест прекращается, устанавливается диагноз «гестационный сахарный диабет».
Лечение. Если ГСД протекает в манифестной форме, то ведение и лечение беременных проводится так же, как и при прегестациоонном сахарном диабете, сразу назначается инсулинотерапия. Умеренное повышение показателей глюкозы натощак или в ходе орального глюкозотолерантного теста часто позволяет ограничиться организацией рациональной диеты (30 - 35 ккал/кг идеальной массы (1800 - 2400 ккал), дробный прием пищи (не менее 4 - 6 раз в день), исключение легкоусвояемых углеводов и органических жиров). Рацион беременной с ГСД должен включать углеводы с высоким содержанием пищевых волокон - 38 - 45%, белки - 20 - 25% (1,3 г/кг), жиры - до 30%.
Следует помнить, что диета - это не разгрузочные дни, поэтому нельзя допускать дефицита суточного калоража, иначе активизируются процессы липолиза, что приведет к образованию кетоацидоза. При появлении кетоновых тел в моче рекомендуется дополнительный прием углеводов (15 г) перед сном или в ночное время.
Если беременная страдает ожирением допускается некоторое уменьшение суточной калорийности питания. При ИМТ 18 - 24,99 кг/м2 калорийность составляет 30 ккал/кг, при ИМТ 25 - 29,99 кг/м2 - 25 ккал/кг, при ИМТ 30 - 40 кг/м2 и более - 15 - 12 ккал/кг в сутки, но не менее 1800 ккал/день. Допустимая прибавка массы тела за беременность при ИМТ 25 - 30 кг/м2 должна составлять не более 7 - 11,5 кг, при ИМТ 30 - 40 кг/м2 и более - 5 - 8 кг.
Всем беременным с проявлениями ГСД следует рекомендовать умеренную ежедневную аэробную физическую нагрузку в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавания в бассейне. Пациентки должны осуществлять самоконтроль, вести дневник, результаты которого предоставляются врачу. Самоконтроль включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи; кетонурии или кетонемии утром натощак, артериального давления; шевелений плода, массы тела.
Можно проводить неспецифическую терапию, направленную на улучшение метаболических процессов в организме беременной. Рекомендуются фитотерапия с использованием сборов, адаптированных для приема беременными, витамины - фолиевая кислота, В2, В6, В12, Фемибион I и II, Мультитабс В-комплекс, гепатопротекторы, антиоксиданты, средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток и обеспечивающие профилактику фетоплацентарной недостаточности. Необходимо осуществлять активный контроль инфекционного фона (выявление и лечение мочевой инфекции, кольпитов, инфекций передаваемых половым путем).
Невозможность достижения целевых уровней гликемии (два и более нецелевых значения гликемии) в течение 1 - 2 недель самоконтроля, наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии, являются показаниями для начала инсулинотерапии у этой категории больных. При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог/терапевт и акушер-гинеколог. Госпитализация в стационар при выявлении ГСД или при инициации инсулинотерапии не обязательна и зависит лишь от наличия акушерских осложнений. ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению.
После завершения беременности у женщин с ГСД необходимо организовать наблюдение с целью выявления или исключения истинного сахарного диабета. Для этого рекомендуется обследование у эндокринолога через 6 - 12 недель после родов, проведение нагрузочного теста с 75 г и глюкозы для реклассификации нарушений углеводного обмена, диета, направленная на снижение массы при ее избытке, расширение физической активности, планирование последующих беременностей, информирование педиатров и подростковых врачей о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД2 у ребенка, мать которого перенесла ГСД.