… среди населения распространен миф о том, что во время беременности нужно «есть за двоих», ибо «крупный малыш - здоровый малыш».
В последние годы в мире наблюдается увеличение числа новорожденных с высокой массой тела (макросомией). Около 5 - 10% младенцев рождаются с массой тела более 4000 г; при этом крупным плодом называют плод с массой 4000 г и выше, а плод массой 5000 г и больше называют гигантским. Внутриутробное состояние плода при макросомии (плода) не отличается от такового при нормосомии, но за счет осложненного течения родов дети чаще рождаются с переломами ключиц или ручек, гематомами, асфиксией в родах, нарушением мозгового кровообращения (таким образом, крупные новорожденные должны быть отнесены в группу риска по развитию осложнений, особенно неврологического характера). Является доказанной связь макросомии с повышенным риском осложнений для матери: слабость родовой деятельности, травмы родовых путей, кровотечения после родов, лобковый симфизит и др. Большая масса тела при рождении также имеет долгосрочные последствия для ребенка - повышенный риск развития ожирения и сахарного диабета (СД) с возрастом.
Крупные дети чаще рождаются у повторнородящих и первородящих старше 30 лет, у женщин с 3-мя и более беременностями в анамнезе, если рост матери более 170 см, рост отца более 180 см, если возраст отца ребенка старше 40 лет, а также если родители имели крупную масса при рождении (в т.ч. если у женщины близкие родственники при рождении имели крупную масса). Факторами риска при беременности являются: общая прибавка массы 16 кг и более, питание с повышенным количеством легко усваиваемых углеводов и жиров. Крупные дети чаще рождаются у женщин с эндокринными заболеваниями: среди факторов риска развития макросомии лидирует метаболический синдром у матери, включающий избыточную массу тела (ИМТ > 25,7+5,1 кг/м2) и ожирение, инсулинорезистентность, СД 2-го типа и гестационный сахарный диабет (ГСД). На основании исследований углеводного обмена в системе «мать - плод - околоплодные воды» установлено, что при крупном плоде в крови матери достоверно повышается уровень глюкозы, который обусловлен, по-видимому, относительной инсулиновой недостаточностью. Это способствует большему проникновению глюкозы в организм плода, в результате чего его поджелудочная железа начинает функционировать с повышенной нагрузкой, что приводит к развитию макросомии. Недостаточный уровень физической активности во время беременности также является фактором риска макросомии плода. Регулярное выполнение физических упражнений (по крайней мере, 3 раза в неделю) во время беременности уменьшает риск развития макросомии на 20 - 30%. Назначению некоторых фармакологических средств во время беременности (например, токолитики [2 -Адреномиметики], кортикостероиды) стимулирующих расщепление гликогена в печени (до глюкозы) и повышающих уровень глюкозы в крови могут приводить к макросомии плода, поэтому для профилактики макросомии следует внимательно относиться к назначению указанных выше фармакологических средств во время беременности.
Таким образом, установлена зависимость развития крупного плода от конституциональных особенностей матери, количества беременностей, паритета родов, наследственной предрасположенности. Имеет значение питание беременной, эндокринная патология матери (нарушение углеводного и жирового обмена). Дополнительным фоном в развитии крупного плода может служить социальная занятость женщины, возраст отца ребенка и бесплодие.
В связи с высоким риском родового травматизма матери и плода при макросомии в современном акушерстве большое значение придается определению массы плода внутриутробно. В женской консультации необходимо выяснить наследственную предрасположенность (с какой массой родилась женщина, рождались ли у нее крупные дети), наследственную отягощенность по диабету. Особое внимание следует обратить на наличие у беременной ожирения, переношенной беременности, на быстрое нарастание окружности живота и высоты стояния дна матки во II и III триместрах беременности (исключив многоводие, многоплодие). Необходимо провести исследование углеводного обмена путем выполнения теста толерантности к глюкозе (ТТГ) или дневного колебания сахара в крови (ДКС), по возможности определить спектр липопротеидов (триглицериды, холестерин, неэстерифицированные жирные кислоты и др.).
В дородовой диагностике макросомии необходимо комплексное использование ультразвуковых и клинических методов. Особая ценность придается УЗИ в динамике (возможно определение веса при проведении МРТ, если в этом есть клиническая необходимость). Для диагностики макросомии плода рекомендуется использовать следующие критерии:
высота дна матки (ВДМ) 40 см и более и окружность живота (ОЖ) 110 см и более (в конце беременности или в начале родов), при этом по данным ВДМ и ОЖ используя формулу И.Ф. Жорданиа (М = ОЖВДМ) можно рассчитать предполагаемую массу плода; обратите внимание: у женщины, вынашивающей крупный плод, уже с 24-й недели достоверное превышение высоты стояния дна матки и окружности живота составляет 3 - 3,5 см и более от нормы для данного срока беременности, и эта тенденция сохраняется до родов (особенно точным «признаком» эти величины являются в отсутствие выраженных отеков и ожирения);
при ультразвуковом исследовании (начиная с середины III триместра - 32 - 34 недели): БПР - 96,52,5 мм; ОГ - 345,56,7 мм; ОЖ - 358,910,9 мм; ДБК - 77,82,4 мм, которые, как правило, свидетельствуют о макросомии плода.
При дефиците массы тела женщины рекомендуется увеличивать предполагаемую массу плода по И.Ф. Жорданиа (см. выше) на 10%, а при ожирении - уменьшать на 10%, а далее использовать формулу определения массы плода с помощью ультразвуковой фетометрии (выполненной не более чем за 14 дней до родов), которая существенно улучшает качество диагностики макросомии плода (определение предполагаемой массы крупного плода только лишь по формуле И.Ф. Жорданиа и по данным УЗ-фетометрии одинаково низко информативно):
М = (БПР + ОГ + ЛЗР + ОЖ + ДБК) / 4 х К
где
М - предполагаемая масса плода;
БПР - бипариетальный размер головки плода, мм;
ОГ - окружность головки плода, мм;
ЛЗР - лобно-затылочный размер головки плода, мм;
ОЖ - окружность живота плода, мм;
ДБК - длина бедренной кости плода, мм;
К - коэффициент, при предполагаемой массе плода по И.Ф. Жорданиа: 3800 - 4000 г - 16,1 (при выраженном ожирении - 15,1), 4001 - 4500 г - 16,8, 4501 - 4900 г -17,4, 4901 г и более - 18,8 (при выраженном ожирении - 19,8).
При ультразвуковой фетометрии при доношенной беременности (39 - 40 недель), проводимой с целью диагностики макросомии плода, целесообразно измерение дополнительных параметров: ТМТП (толщина мягких тканей плеча) и ТПБС (толщина передней брюшной стенки) плода, величина которых более 13 и 12 мм соответственно указывают на наличие крупного плода со 100 % вероятностью (Черепнина А.Л., 2006) [ читать подробнее о возможности дородовой диагностики крупного плода].
читать: Способ прогнозирования рождения крупного плода (авторы: Каган И. И. Баева И.Ю.; публикация патента: 10.09.2011)
При наличии крупного плода целесообразна дородовая госпитализация в 38 - 39 недель беременности для углубленного клинического и акушерского обследования, для подготовки к родам и выбора оптимального срока и метода родоразрешения. Обследование беременных включает: наружное акушерское исследование, степень «зрелости» шейки матки, кольпоцитограмма, измерение окружности живота, высота стояния дна матки над лоном, ТТГ или ДКС, гемостазиологическое исследование, спектр липопротеидов, ультразвуковое исследование (с целью определения массы плода, его положения, предлежания, расположения плаценты), допплерографическое исследование, кардиотокография. Показанием к плановому кесареву сечению при наличии предполагаемой крупной массы плода, особенно более 4500 г являются: анатомически узкий таз, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, первородящие старше 30 лет, тазовое предлежание плода, рубец на матке.
В случае отсутствия абсолютных показаний к кесареву сечению роды ведут с функциональной оценкой таза, профилактикой гипоксии плода, травмы промежности, кровотечения. В случае возникновения в родах осложнений: несвоевременное излитие вод, неправильное вставление предлежащей части, клиническое несоответствие, аномалии родовой деятельности, отслойка плаценты, гипоксия плода – необходимо завершить роды операцией кесарево сечения.
Одним из осложнений во втором периоде родов является затрудненное рождение плечевого пояса, которое травматичное для новорожденного, т.к. часто приводит к повреждению шейного отдела позвоночника, парезу плечевого сплетения, травматическому поражению ЦНС, перелому ключицы. В третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде высока частота нарушения отделения последа, гипотонии матки и кровотечения, а также разрывов мягких тканей родовых путей. В связи со значительным числом осложнений в родах отмечено возрастание числа заболеваний в послеродовом периоде (субинволюция матки, гематометра, лохиометра, эндометрит). С целью профилактики нарушений сократительной функции матки в III периоде родов, в послеродовом периоде показано обязательное введение утеротоников.