Актуальность. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) по данным разных авторов выявляется у 7 - 35% беременных. У 50 - 96% из них ХВН впервые появляется во время беременности, причем расширение вен определяется уже в I триместре у 30% женщин, а у остальных – в течение II триместра. У пациенток с ХВН достаточно часто наблюдаются такие осложнения беременности, как гестозы, хроническая гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. В свою очередь варикозное расширение вен у беременных и родильниц может осложняться тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен и тромбоэмболией сосудов. Наличие ХВН во время беременности увеличивает риск тромбоэмболических осложнений (до 10%) вплоть до летальных исходов.
Немного теории. ХВН – это нарушение оттока венозного из нижних конечностей, связанное с органической и функциональной недостаточностью поверхностных и глубоких вен. Чаще всего развитие ХВН связывают с варикозной или посттромбофлебической болезнями, врожденными аномалиями и травматическими повреждениями вен. Значительно реже причиной ХВН являются системные коллагенозы (системная красная волчанка, склеродермия и др.), ожирение, опухоли малого таза. К тому же сама беременность является ведущей причиной ХВН у женщин: 90% пациенток с ХВН имеют в анамнезе хотя бы одну беременность и одни роды, причем вероятность наличия ХВН четко возрастает с увеличением количества родов. В основе недостаточности вен нижних конечностей при беременности лежат следующие физиологические процессы (далее перечислены основные, ведущие, процессы):
увеличение объема циркулирующей крови (до 130%); увеличение оттока крови от беременной матки почти в 20 раз, в связи с чем вены, несущие из матки кровь, переполняются и уже не могут обеспечить нормальный ее отток от нижних конечностей, как следствие: замедляется скорость кровотока и в 2 – 3 раза увеличивается гидростатическое давление в венах нижних конечностей; повышение (примерно в 250 раз) при беременности уровня прогестерона, что приводит к существенному снижению тонуса вен, и как следствие – к расширению просвета вен (до 150% от нормы) и к недостаточности их клапанов; физиологическое повышение свертываемости крови (т.е. гиперкоагуляция), особенно в третьем триместре, что в первую очередь связано с увеличением (почти вдвое) I, II, VIII, IX, X факторов свертывания крови, повышением функциональной активности тромбоцитов, уменьшением фибринолитической активности крови; механическая компрессия беременной маткой подвздошных вен и нижней полой вены, и как следствие - затруднение лимфо-венозного оттока (до 50%) из нижних конечностей и органов малого таза (указанный процесс становится актуальным в третьем триместре беременности).
Теперь перейдем от теории к практике. Как же проявляется ХВН (в т.ч. у беременных)? Во-первых, субъективными ощущениями в нижних конечностях в виде боли, избыточной утомляемости, чувства тяжести, парестезий и, как правило в ночное время, судорог ( крампи). Во-вторых, объективными изменениями, которые может заметить либо, сама беременная, либо акушер-гинеколог при очередном визите к нему беременной: отеки, расширение (возможно с узловой трансформацией) кожных и подкожных вен нижних конечностей, наружных и внутренних половых органов, а также - при выраженных проявлениях ХВН и в «запущенных случаях», - изменение цвета и трофики кожи и подкожных тканей нижних конечностей (см. далее классификацию CEAP). Таким образом, субъективные и объективные симптомы ХВН объединяются в основные клинические синдромы: болевой, варикозный (т.е. расширение поверхностных вен), болевой, отечный, судорожный. При этом ХВН в зависимости от выраженности клинических проявлений может иметь шесть степеней или стадий (международная классификация CEAP, 1994):
С0 – клинические проявления отсутствуют; С1 – синдром «тяжелых ног», телеангиэктазии (см. далее), расширенные поверхностные вены; С2 – варикозно расширенные вены; С3 – отек; С4 – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема; С5 – изменения кожи и зажившая трофическая язва; С6 — изменения кожи и открытая трофическая язва.
У беременных в зависимости от преобладающих симптомов ХВН, а также особенностей возникновения и развития ХВН встречается несколько вариантов ХВН, которые имеют различное клиническое и прогностическое значение:
ретикулярный (сетчатый) варикоз и телеангиэктазии – эта форма ХВН не угрожает здоровью женщины, поскольку телеангиэктазии и ретикулярные варикозные вены вызывают лишь косметический дефект; узловатая трансформация подкожных вен – основной симптом варикозной болезни (от лат. varix – узел) нижних конечностей; изменения развиваются в бассейне большой или малой подкожных вен и у многих беременных сопровождаются появлением функциональной симптоматики, свидетельствующей о нарушении венозного оттока, - боли, тяжесть и утомляемость, ночные судороги в икроножных мышцах, отеки, «венозная» боль появляется чаще во второй половине дня, не бывает резкой, сильной, не иррадиирует; отек при ХВН локализуется в окололодыжечной зоне и нижней трети голени, преходящий, уменьшается после ночного отдыха; для варикозной болезни не характерны симметричные отеки, поражающие обе нижние конечности; после родов размер и количество венозных узлов часто регрессирует, хотя полностью расширение вен исчезает очень редко; варикозное расширение вен промежности и вульвы - может сопровождаться чувством дискомфорта, распирания и тяжести в этой зоне; после родов выраженность варикозного синдрома значительно уменьшается, у многих женщин расширение вен полностью регрессирует, сохраняясь лишь в 2 - 10% случаев; флебопатия беременных – это развитие симптоматики ХВН при отсутствии визуальных и инструментальных (ультразвуковых) изменений в венозном русле; характерны боли, тяжесть и утомляемость в икрах; отеки наблюдаются во второй половине беременности; в этот период начинает проявляться компрессионное действие растущей матки на подвздошные и нижнюю полую вену, приводящее к резкому замедлению кровотока; характерным для флебопатии беременных является двусторонний симметричный (в отличие от варикозной болезни) отек, носящий преходящий характер; флебопатия часто сопровождается фетоплацентарной недостаточностью.
Обратите внимание! Всем пациенткам с ХВН необходим контроль коагулограммы (комплексный анализ системы свёртывания крови) ежемесячно и в послеродовом периоде (на 2 - 3-и сутки). Для уточнения функционального состояния венозной системы у беременных с ХВН (класс С3 и выше) показаны ультразвуковая допплерография или дуплексное ангиосканирование, а также консультация сосудистого хирурга (или флеболога) для определения тактики ведения и подбора необходимой терапии.
В подавляющем большинстве случаев лечение ХВН у беременных является исключительно терапевтической проблемой и может проводиться акушером- гинекологом (но требует обязательной консультации сосудистого хирурга – ангиохирурга). Основа лечебной программы — рациональное использование комплекса мероприятий, включающих следующие консервативные средства: эластическая компрессия, применение местных топических форм и фармакотерапия. Даже на стадии трофических язв адекватная консервативная терапия может избавить от необходимости хирургического вмешательства, способствовать заживлению язвенных дефектов и улучшению кровоснабжения пораженных тканей. Необходимо помнить, что профилактика венозной недостаточности должна начинаться на 0 стадии заболевания, а лечение – С 1 стадии.
Местная лекарственная терапия. Простота применения и отсутствие системного действия у топических медикаментозных форм (мазевых и гелевых) делают их весьма популярными среди пациенток и врачей. В состав ряда местных препаратов (мазей и гелей) входит гепарин в различной концентрации (100 – 1000 ЕД в 1 г) и с различными компонентами (анестезин и бензиловый эфир, аллантоин, декспантенол и др.). Гепарин при местном применении препятствует образованию тромбов, обладает противоотечным и противовоспалительным действием. Использование местных средств (гепариновая мазь, гепатромбин, троксевазин, эссавен-гель, лиотон 1000) уменьшает выраженность отеков, утомляемости, тяжести, судорог в икроножных мышцах. Продолжительность курса лечения – от 2 до 4 недель. Как правило, побочных реакций не наблюдается, однако при бесконтрольном использовании местных препаратов возможны кожные осложнения в виде гиперкератоза, дерматита, экземы, обусловленные сенсибилизацией при длительном применении одного и того же средства. Все местные топические препараты, не оказывая системного действия, не вызывают антитромбоэмболический эффект, поэтому их назначение возможно лишь как дополнение к базисной терапии ХВН. Использование местных форм полностью оправдано лишь при варикозном расширении вен вульвы и промежности, когда эластический трикотаж менее эффективен. Кроме того, мазевые формы не рекомендуется совмещать с компрессионным трикотажем, поскольку в состав мазей входит жировой компонент, удлиняющий процесс всасывания и тем самым повышающий риск развития кожной инфекции. Следует также признать эстетический недостаток при применении мазей на жировой основе. Именно это обстоятельство обусловливает обращение к медикаментозной терапии ХВН как основе комплексного лечения.
Фармакотерапия ХВН. Применяются препараты следующих групп: противовоспалительные, дезагреганты, флеботоники, при развитии тромботических осложнений – антикоагулянты (см. таблицу):
Системная фармакотерапия во время беременности назначается при появлении клинической симптоматики ХВН (клинический класс ХВН С1 и выше), хотя имеются рекомендации назначать лечение, начиная с класса С3. Но в таком случае достичь профилактического эффекта в отношении грозных осложнений ХВН не удастся, лечение может быть запоздалым, а последствия - необратимыми. Кроме этого, фармакотерапия показана при невозможности компрессионной терапии или недостаточной ее эффективности, а также беременным, испытывающим болевые ощущения, связанные с расширением вен в промежности. Использование флеботоников позволяет ускорить венозный кровоток и уменьшить кровенаполнение этой зоны.