Актуальность. В настоящее время сексуальные расстройства широко распространены во всем мире. Согласно статистике, сегодня около 50 % мужчин в возрасте от 40 до 70 лет имеют нарушения эрекции разной степени выраженности, более четверти в возрасте 18 - 59 лет жалуются на нарушение эякуляции. Так же часто встречаются, хотя и трудно поддаются учету, случаи снижения либидо. Причем на практике эти нарушения нередко сочетаются, например преждевременная эякуляция (ejaculatio praecox) и эректильная дисфункция. Обсуждаемое нарушение существенно снижает качество жизни сексуальной пары в целом, в связи с чем эффективное лечение преждевременной эякуляции является важной проблемой современной медицины, имеющей большую социальную значимость.
Дефиниция. Согласно МКБ-10, преждевременной эякуляцией (ПЭ) называется сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими нарушениями или заболеваниями и заключающаяся в невозможности контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта. Некоторые авторы определяют преждевременную эякуляцию на основе временного фактора: эякуляция на 1 - 7 минуте после пенетрации, по их мнению, считается патологической. Другие берут за основу число фрикций, предлагая считать критериями ПЭ от 8 до 15 фрикций. Masters и Johnson предложили говорить о ПЭ у мужчины, если он не способен отсрочить собственную эякуляцию до полного удовлетворения партнерши в половине случаев сексуальных эпизодов, в то время как Kaplan называет такое состояние персистирующей, перемежающейся неспособностью отсрочить эякуляцию. Для определения ПЭ Waldingeretal в 1994 году предложил простой объективный метод оценки. Тест называется «латентное время интравагинальной эякуляции» («intravaginal ejaculation latency time», IELT - интравагинальный латентный период [ИЛП]) – время от первой фрикции до начала влагалищной эякуляции. Для исследовательских целей, а также для клинической оценки и терапевтического мониторинга этот метод может оказаться более объективным и обоснованным. Согласно наиболее современному определению международного общества по сексуальной медицине (ISSM), ускоренной называют эякуляцию, возникающую приблизительно через 1 минуту (ИЛП <1 мин) после пенетрации или до введения полового члена во влагалище, что дополнительно характеризуется отсутствием контроля над семяизвержением, сниженным половым удовлетворением, психологической подавленностью мужчины и межличностными конфликтами у партнеров. Если ориентироваться на этот показатель, то частота ПЭ составляет от 5% (у представителей негроидной расы) до 40% (у представителей монголоидной расы), в среднем 23%.
На основании всего вышесказанного, в последнее время было предложено новое определение ПЭ, диагностируемой на основании патологического ИЛП (IELT), который обозначается как метод стоп-кадра, а клинически проявляется появлением чувства потери контроля, тревоги или расстройства нормальных отношений. Согласно данному определению, выделяется две различных формы ПЭ:
объективная ПЭ - обозначается как «тяжелая», когда эякуляция наступает еще до пенетрации, или когда ИЛП 15 сек., «средняя», когда ИЛП 1 мин., и «легкая», когда ИЛП 2 мин.; субъективная ПЭ - характеризуется тем, что имеется тревога потерять контроль над эякуляцией у одного или обоих партнеров.
Обратите внимание! В настоящее время нет общепринятой количественной характеристики длительности полового акта. Согласно данным литературы, средняя продолжительность фрикционного периода должна составлять от 2 до 10 минут, и соответственно, эякуляция, наступившая раньше этого времени, должна называться преждевременной. Kinsey в 1948 году писал: «Примерно у трех четвертых всех мужчин оргазм достигается в пределах двух минут после начала сношения и у немалой части мужчин разрядка может наступить до истечения минуты или даже в пределах 10 - 20 с после интроекции. Временами же мужчина может оказаться настолько возбужденным психически или физически ласками, что эякуляция наступает до соприкосновения гениталий».
Этиология, патогенез,классификация. ПЭ (ускоренное семяизвержение) подразделяют на первичную (врожденную) и вторичную формы. Первый вариант отмечается с самого начала половой жизни. Теория Вальдингера, объясняет патофизиологические механизмы врожденной ПЭ гиперфункцией серотониновых рецепторов 5-HT1А, гипофункция серотониновых рецепторов 5-HT2С и дисфункция системы транспорта медиаторов. Вторичная преждевременная эякуляция является приобретенным сексуальным нарушением, связанным с другими заболеваниями (эректильной дисфункцией, острым и хроническим простатитом, нарушением гормоно-продуцирующей функции щитовидной железы [гипотиреоз] психо-неврологическими нарушениями и т.д.). ПЭ может быть абсолютной (независимой от партнеров или содержания ситуации, т.е. постоянной) или зависимой от партнеров или ситуации отношений. Эякуляция может произойти до пенетрации (ante portas) или внезапно во время коитуса (intra moenia). ПЭ может возникать при отсутствии (простая) и при наличии (осложненная) других сексуальных симптомов, которые могут быть причиной или наслаиваться на ПЭ.Также все причины ПЭ можно разделить на две группы:
психологические; физиологические, связанные с проблемами со здоровьем или особенностью строения/функционирования органов; физиологических причин существует две - повышенная чувствительность головки полового члена и хронический везикулит.
Повышенная чувствительность головки полового члена. Это одна из самых распространенных причин ПЭ. Повышенная чувствительность головки полового члена может быть врожденной и приобретенной. Приобретенная появляется в результате баланопостита или фимоза, но встречается это не столь часто. ПЭ, связанная с повышенной чувствительностью головки полового члена, имеет ряд особенностей. Отличительные признаки ПЭ, обусловленной повышенной чувствительностью головки полового члена:
ПЭ никогда не протекает волнообразно, то есть продолжительность полового акта всегда примерно одинаковая; чаще всего ПЭ сопровождает мужчину всю его половую жизнь; второй и последующие половые акты не намного длиннее первого; продолжительность полового акта с презервативом заметно дольше, чем без презерватива, тоже самое относится к искусственной смазке: чем ее больше, тем дольше длится половой акт; семяизвержение никогда не наступает до полового акта, за исключением тех случаев, когда эякуляция возникает при надевании презерватива или от трения головки о белье; употребление небольшого количества алкоголя заметно увеличивает продолжительность полового акта; специальные презервативы и искусственные смазки с анестетиками увеличивают продолжительность полового акта.
В целом определить, связана или нет преждевременная эякуляция с повышенной чувствительностью головки полового члена, достаточно просто. Нужно попробовать использовать специальную смазку с анестетиком (так называемый пролонгатор), которую можно купить в аптеке или секс-шопе. Как правило, эти смазки наносятся за 10 минут до полового акта на головку полового члена. Можно использовать для этих же целей аэрозоль лидокаина. Если от использования таких смазок есть хоть малейший эффект, если продолжительность полового акта возрастает хоть немного, но стабильно, то преждевременная эякуляция точно связана с повышенной чувствительностью головки полового члена. Однако это вовсе не значит, что проблема связана только с ней.
Хронический везикулит. Везикулит - это воспаление семенных пузырьков. Семенные пузырьки находятся позади предстательной железы, в них накапливаются образующиеся в яичках сперматозоиды и другие компоненты спермы. При эякуляции семенные пузырьки сокращаются и их содержимое попадает в заднюю часть мочеиспускательного канала. Везикулит никогда не развивается без простатита - воспаления предстательной железы. При везикулите стенки семенных пузырьков более чувствительны, и вызвать их сокращение и начало семяизвержения может уже небольшое сексуальное возбуждение. Отличительные признаки ПЭ, обусловленной везикулитом:
течение волнообразное, то есть периоды нормальной продолжительности полового акта перемежаются с периодами преждевременной эякуляции; ПЭ развивалась постепенно, а до ее появления с половой жизнью проблем не было; семяизвержение может наступать и до начала полового акта, до прикосновений и стимуляции головки полового члена; второй и последующие половые акты обычно значительно продолжительнее первого; употребление алкоголя никак не изменяет ситуацию или лишь усугубляет ее; чувство оргазма смазано, половой акт может не приносить удовлетворения, а эякуляция может сопровождаться болями; использование презерватива и искусственных смазок никак не влияет на продолжительность полового акта; специальные презервативы и смазки с анестетиками также никак не изменяют ситуацию.
Психогенная форма ПЭ. В течение последних четырех десятилетий для изучения эякуляторных расстройств, по большей части, использовалась психофизиологическая модель. Этот подход свидетельствует об имеющихся связях между познавательными, чувствительными и физиологическими составляющими контроля за эякуляцией. Искажение представлений, неправильное предубеждение в отношении сексуальных отношений у подростков, формирует негативное влияние на сексуальное поведение. Все это в перспективе может приводить к таким сексуальным расстройствам, как ПЭ. Классическим примером психоаналитического варианта ПЭ является садистские или нарцистические состояния. Вместе с тем, с точки зрения другого психоанализа, мужчины, у кого имеет место ПЭ, являются типичными пассивными мазохистами в семейных и других отношениях. Эти теории были базисом первой идеи Helen S. Kaplan, что ПЭ является результатом подсознательной ненависти женщин к мужчинам. При быстрой эякуляции мужчина «крадет» у женщины оргазм. Хотя некоторые исследовательницы отклоняют их собственную теорию, что мужчина с ПЭ не имеет каких либо неврозов или сексуальных расстройств, а все заключается в их своего рода мести женщинам.
Одной из психологической причиной эректильной дисфункции может быть перевозбуждение. Оно в большей степени присуще юношам и молодым людям, недавно начавшим половую жизнь, но также встречается и среди вполне зрелых и опытных мужчин. При слишком сильном сексуальном возбуждении быстро нарастает напряжение в соответствующем отделе коры головного мозга, что и приводит к быстрому наступлению эякуляции и оргазма. Другой, более редкий вариант психологической причины ПЭ - это страх по поводу совершения полового акта. Например, половой акт происходит в не обеспечивающей спокойствия или в не вполне адекватной для этого обстановке (на природе, в автомобиле, могут помешать родители и т.п.). В такой ситуации мужчина может торопиться скорее закончить половой акт и ускорять эякуляцию. Следует заметить, что подобное чаще присуще юношам и мужчинам молодого возраста, поэтому четко отдифференцировать причины ускоренного семяизвержения здесь удается редко. Отличительные черты психогенной эректильной дисфункции:
редкая, нерегулярная половая жизнь; продолжительность полового акта может варьировать в очень широких пределах; продолжительность полового акта может быть разной с разными партнершами; совершить второй половой акт часто не удается из-за отсутствия эрекции; ПЭ часто протекает одновременно с проблемами с эрекцией; иногда для увеличения продолжительности полового акта помогают мысли на отвлеченные темы во время полового акта (часто о каких-либо неприятных вещах), иногда такие мысли приводят к исчезновению эрекции; небольшое количество алкоголя обычно резко улучшает ситуацию; чаще всего психологические проблемы с эякуляцией достаточно быстро решаются сами с возрастом и опытом половой жизни, однако иногда они только нарастают, что со временем делает половую жизнь мужчины трудной или вообще невозможной - это редко проявляется только лишь преждевременной эякуляцией, чаще имеется сочетание с эректильной дисфункцией и иногда с задержкой эякуляции.
Лечение. Лечение пациентов с ПЭ включает психо-сексуальное консультирование, фармакотерапию, а при неэффективности этих методов — хирургическое вмешательство. Что касается секс-терапии (метод «стоп-старт», «щипка»), то эффективность предлагаемых методик трудно оценить из-за методологических сложностей, а потому доказательная база для подобных техник недостаточна. Ранее считалось, что в восстановлении контроля над эякуляцией эффективны только антидепрессанты. Но поскольку эти препараты могут угнетать эректильную функцию, они противопоказаны пациентам, страдающим одновременно ПЭ и эректильной дисфункцией. Также в связи со значительной распространенностью серотониновых рецепторов в организме человека и их вариабельностью СИОЗС свойственны такие побочные эффекты, как головокружение, головная боль, нарушения сна, тошнота, диарея и др. Многочисленные клинические исследования, проведенные с использованием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (SSRIs) и антидепрессантов, предложенные как терапия первой линии, показали заметную эффективность: paroxetine (20 - 40 мг), clomipramine (10 - 50 мг), sertaline (50 - 100 мг), fluoxetine (20 - 40 мг). Метаанализ эффективности всех вышеперечисленных лекарств показал, что paroxetine наиболее заметно отсрочивал эякуляцию (среднее значение IELT увеличивалось в 8,8 раза). Однако нужно принимать во внимание, что антидепрессанты позволяют проводить симптоматическое лечение. Дапоксетин (dapoxetine) – новый препарат в группе SSRIs. Он является короткодействующим, не пригодным для лечения депрессии препаратом, и по этой причине может использоваться для лечения ПЭ. Кроме того, на сегодняшний день метааналитически подтверждена повышенная вероятность суицидальных тенденций при применении SSRIs. Это дополнительно обосновывает нежелательность их назначения без наличия депрессии, которая должна констатироваться психиатром. В немногочисленных зарубежных исследованиях преимущественно показана эффективность лечения первичной формы преждевременного семяизвержения с помощью ингибиторов ФДЭ-5 при совместном назначении с SSRIs. В результате анализа единичных исследований по эффективности ингибиторов ФДЭ-5 при лечении первичного преждевременного семяизвержения констатирована их недостаточная доказательность. И, наконец, местные агенты, такие как анестетики и растительные препараты, могут использоваться при пенильной гиперчувствительности, хотя применение этой группы препаратов не является широко распространенным. В отношении консервативных методов терапии преждевременного семяизвержения отмечается низкая комплаентность ввиду плохого профиля переносимости (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), недостаточной эффективности (поведенческое лечение) и неудобства применения (локальное нанесение местных анестетиков). В случае психогенной формы ПЭ и далеко зашедших психологических проблемах требуется помощь опытного сексолога или психолога. Очень большое значение также имеет поведение партнерши - решить проблему значительно проще вдвоем, чем в одиночку. Чуткая и понимающая женщина способна оказать мужчине значительно большую помощь, нежели самый хороший специалист.
Первый описанный в литературе хирургический способ лечения ПЭ – циркумцизио («обрезание»), позже был предложен метод, включающий френулотомию. Недостатки предложенных способов – сравнительно невысокая эффективность (положительный эффект наблюдается лишь у трети пациентов), ограниченность (способ не применим у ранее выполнивших циркумцизио пациентов, а также у тех, кто желает сохранить крайнюю плоть и уздечку). Современный метод лечения преждевременной эякуляции – микрохирургическая денервация головки и покровных тканей полового члена. Временная денервация головки и покровных тканей полового члена достигается микрохирургической нейротомией и нейрорафией. Эффективность метода оценивается в 84%. Недостаток – высокая технологичность операции, требующая определенных условий и навыков владения микрохирургической техникой, и частая необходимость сочетания с циркумцизио для повышения эффективности операции и уменьшения послеоперационных осложнений. Наименее инвазивный и затратный из хирургических методов лечения ПЭ - аугментация головки полового члена препаратами на основе гиалуроновой кислоты (филлеры на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения), которые вводятся под кожу его гландулярной части проксимальнее венечной борозды. Этот способ не имеет осложнений и позволяет увеличить ИЛП в 2 - 3 раза. Через 6 - 12 месяцев гель гиалуроновой кислоты полностью биодеградирует, но за это время вследствие снижения чувствительности головки полового члена рефлекторно формируется способность задерживать эякуляцию. Несмотря на приведенные данные аугментация головки полового члена с целью лечения ПЭ не является стандартизированной и не зарегистрирована на территории РФ.
В заключение можно сказать, что современные подходы к лечению ПЭ носят смешанный характер и не во всех случаях их эффективность статистически достоверна. Рациональным зерном в выборе методов лечения ПЭ сегодня являются: их эффективность, практичность (оральное применение препаратов), возможность применения лекарств по мере необходимости, быстрое начало действия, быстрое выведение их и малое число побочных эффектов. Несмотря на то, что ПЭ может сегодня с успехом лечится, она все еще остается как бы недодиагностированной и недолеченной. Тем не менее, повышение уровня медицинской образованности, тщательная диагностика и разделение по значимости ПЭ и эректильной дисфункции у каждого отдельного пациента, вместе с прогрессивно увеличивающимся арсеналом новых лекарственных средств, пригодных для лечения ПЭ, дадут возможность как андрологам, так и сексопатологам новые возможности в лечении тяжелых страданий у многих пациентов.