… сексуальное здоровье - это важная составляющая общего эмоционального и физического здоровья любого человека.
Эректильная дисфункция – неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для поведения полового акта в половине и более числе случаев.
Классификация. Различают психогенную, органическую и смешанную формы эректильной дисфункции (ЭД).
Этиология психогенной ЭД чаще всего является стресс, неуверенность в собственных сексуальных возможностях и ожидание сексуальной неудачи. Причиной органической ЭД могут быть сосудистые, нейрогенные, гормональные нарушения или непосредственно изменения полового члена, приводящие к его деформации (болезнь Пейрони). Также приводить к нарушению эрекции и усугублять ее течение могут лекарственные средства (например, тиазидные диуретики, -адреноблокаторы), которые ведут к возникновению так называемой медикаментозной ЭД.
Патогенез ЭД чаще обусловлен недостаточным кровенаполнением кавернозных тел, в результате чего не достигается напряжения полового члена, которое необходимо для проведения полового акта. Намного реже встречаются сосудистые формы эректильной дисфункции, обусловленные повышением оттока крови от кавернозных тел.
Основное клиническое проявление ЭД – неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. В связи с этим у пациентов обычно отмечается снижение настроения, подавленность, равнодушие и даже депрессия. В последнее время появились работы, демонстрирующие взаимосвязь между снижением половой функции и снижением продолжительности жизни.
Диагностика. Принципиальная задача при обследовании пациентов с ЭД – определить ее характер, для чего применяют следующие исследования:
• клиническое обследование – особое внимание уделяется оценке вторичных половых признаков и осмотру гениталий; гипоплазия яичек, оволосение лобка по женскому типу могут указывать на гипогонадизм; пальпация полового члена позволяет обнаружить анатомические изменения полового члена (фиброз кавернозных тел, болезнь Пейрони);
• лабораторное обследование – для исключения эндокринных причин ЭД необходимо определение уровней тестостерона, эстрадиола, пролактина, тиреотропного гормона (ТТГ), глобулина, связывающего половые гормоны, а также определение уровня гликозилированного гемоглобина для исключения сахарозного диабета, на долю которого приходится (!) более 40% случаев нарушения эрекции; помимо гормонального, лабораторное обследование должно включать биохимическое обследование с оценкой липидного спектра крови; согласно последним данным, (!) нарушения липидного обмена обнаруживаются у 78% пациентов с органической ЭД;
• доплерографическое исследование сосудов полового члена выявляет нарушение артериального кровоснабжения полового члена;
• ночное мониторирование тумесценции полового члена, которое проводится с помощью прибора Ridgiscan, имеет большое значение в диагностике психогенной ЭД.
• в диагностике ЭД в настоящее время помимо клинического и лабораторного обследований важное место занимают медикаментозные тесты, среди которых наибольшей распространенностью, учитывая максимальную простоту проведения, пользуется силденафил-тест; силденафил назначается в максимальной дозе 100 мг. Трехкратный отрицательный результат указывает на наличие эндокринной или тяжелой сосудистой патологии.
Дифференциальный диагноз. На основании ряда клинических симптомов возможно проведение дифференциальной диагностики между психогенной и органической формами ЭД.
Для органической ЭД характерно: постепенное начало, прогрессирующее течение, наличие соматических заболеваний, гормональные и биохимические нарушения, ослабление или отсутствие утренних и ночных спонтанных эрекций.
Для психогенной ЭД характерно: внезапное начало, рецидивирующее течение, влияние внешней среды на способность к проведению полового акта, сохранность спонтанных утренних и ночных эрекций.
Лечение. Цель фармакотерапии ЭД – поддержание эрекции, достаточной для проведения полового акта. Во всех случаях необходимо выявление причины эректильной дисфункции для проведения патогенетической терапии. В большинстве случаев ЭД является лишь симптомом заболевания, поэтому лечение должно быть комплексным и направленным на устранение основной проблемы.
В выборе патогенетических средств для лечения основного заболевания предпочтение следует отдавать лекарственным средства, которые не оказывают дополнительного негативного влияния на половую функцию. При неэффективности основного заболевания проводится комбинированная терапия с применением ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа - ФДЭ-5 (в настоящий момент к медицинскому применению в России одобрены три ингибитора ФДЭ 5 типа: силденафил [Виагра], тадалафил [Сиалис], варденафил [Левитра]; указанные лекарственные средства обладают высокой эффективностью и хорошей переносимостью, и в то же время фармакологическим имеют ряд принципиальных фармакологических отличий).
Эректильная дисфункция на фоне гипотиреоза: левотироксин натрий внутрь утром за 30 минут до завтрака 25 – 50 мкг/сут, с последующим повышением дозы на 25 – 50 мкг/сут, постоянно.
Эректильная дисфункция на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза. Во многих случаях бывает достаточно отмены -адреноблокаторов и нормализации показателей липидного обмена. Кроме того назначают силденафил внутрь за 30 минут до полового акта 100 мг, не чаще 1 р/сут.
Эректильная дисфункция на фоне артериальной гипертонии и аденомы предстательной железы. Применяют доксазозин внутрь 2 – 4 мг 1 р/сут, длительно в сочетании с силденафилом - внутрь за 30 минут до полового акта 100 мг, не чаще 1 р/сут. Назначать силденафил следует не ранее чем через 4 часа после приема доксазозина.
Эректильная дисфункция на фоне диабетической автономной нейропатии. Назначается тиоктовая кислота внутрь 600 – 1800 мг 1 р/сут (дозу тиоктововой кислоты подбирают в зависимости от выраженности нейропатии), 2 – 4 месяца в сочетании (при неэффективности монотерапии тиоктовой кислотой) с силденафилом – внутрь за 30 минут до полового акта 100 мг, не чаще 1 р/сут.
Эректильная дисфункция на фоне ожирения. Терапия должна быть направлена на снижение массы тела, нормализацию липидного обмена и гормональных показателей. в настоящее время наиболее эффективным лекарственным средством для снижения веса у мужчин с эректильной дисфункцией является сибутрамин, который хорошо сочетается с андрогенными лекарственными средствами: сибутрамин внутрь, независимо от приема пищи, 10 – 15 мг 1 р/сут, 3 месяца в сочетании с местеролоном – внутрь, независимо от приема пищи, 25 мг 2 р/сут, 3 месяца.
Эректильная дисфункция на фоне гиперпролактинемии. Применяют каберголин внутрь, независимо от приема пищи, 0,25 – 1 мг 1 – 2 р/неделю, длительно.
Эректильная дисфункция на фоне гипогонадизма. Применяют тестостерона пропионат / тестостерона фенилпропионат / тестостерона изокапронат в/м 30 / 60 / 100 / 60 мг (1,0) 1 раз в 3 недели, длительно.
Эректильная дисфункция на фоне возрастного андрогенного дефицита. В данной ситуации применяют тестостерона ундеканоат внутрь во время еды 40 – 80 мг 2 – 3 раза в сутки, длительно в сочетании (при неэффективности монотерапии андрогенами) с силденафилом внутрь, независимо от приема пищи, за 30 минут до полового акта 50 - 100 мг, не чаще 1 р/сутки, по необходимости.
Психогенная эректильная дисфункция. Из ингибиторов фосфодиэстеразы при лечении ЭД предпочтение следует отдавать тадалафилу, учитывая его пролонгированное действие: внутрь, независимо от приема пищи, за 20 минут до полового акта 20 мг, не чаще 3 р/нед., по необходимости. В последнее время предложена новая схема лечения ЭД тадалафилом, при которой он назначается в постоянном режиме, независимо от наличия половых актов внутрь, независимо от приема пищи, 20 мг 3 р/нед., длительно.
Эректильная дисфункция неясного генеза. В случае невозможности установления причины ЭД лекарственными средствами выбора являются ингибиторы ФДЭ-5, назначать которые следует строго согласно инструкции, объясняя пациенту необходимость сексуальной стимуляции после принятия лекарственного средства для развития действия последнего.
При неэффективности пероральной терапии ингибиторами фосфодиэстеразы возможно применение внутрикавернозной инъекционной терапии препаратами простагландина Е1: алпростадиол внутрикавернозно непосредственно перед половым атом 5 – 20 мг, не чаще 1 р/сутки.
Оценка эффективности лечения. Оценка эффективности лечения ЭД проводится на основании субъективных данных. Возможно заполнение специальных анкет-опросников (Международный индекс эректильной дисфункции), но на практике достаточно устной беседы с пациентом.
Осложнения и побочные эффекты. Побочные эффекты вследствие приема силденафила незначительны и включают головную боль (13%), гиперемию (11%), умеренную диспепсию (5%), преходящие нарушения зрения (не более 2% пациентов). Среди нежелательных явлений при приеме тадалафила наиболее часто отмечаются головная боль (9%) и диспепсия (6%), реже – боль в спине (6%). Побочные явления при приеме ингибиторов ФДЭ-5 типа, как правило, нетяжелые и уменьшаются при продолжении лечения.
Ошибки и необоснованные назначения. Наиболее часто встречаются ошибки , связанные с неправильным выбором лекарственного средства для лечения ЭД:
• внутрикавернозные инъекции (алпростадил и др.) не являются лекарственными средствами I линии лечения ЭД, поэтому их не стоит применять в начале лечения; назначать лекарственные средства данной группы следует только при неэффективности других методов; длительное применение внутрикавернозных инъекций ведет к фиброзу полового члена;
• андрогенные лекарственные средства – при отсутствии гормональных нарушений применение андрогенов не ведет к усилению полового влечения и эрекции;
• фитотерапия – эффективность ее применения при органических формах ЭД не доказана; по данным некоторых исследований, она не превышает эффективность плацебо.
Прогноз. Адекватна терапия, как правило, приводит к нормализации половой функции при психогенных ЭД практически во всех случаях. При органических формах ЭД эффективность монотерапии ингибиторами ФДЭ-5 и их комбинированного применения с гормональными лекарственными средствами составляет 80 – 90%. Длительная терапия силденафилом не ведет к снижению эффективности лечения и не требует повышения дозы.