… это поражение относится к наиболее частым невенерологическим заболеваниям у мужчин.
Баланопостит – воспаление кожи головки и внутреннего листка крайней плоти полового члена, – одна из частых причин обращения мужчин к дермато-венерологам. Распространенность данного патологического процесса в значительной степени зависит от уровня жизни и культуры населения, религиозных и этнических особенностей. Достаточно много воспалительных дерматозов, инфекционных и неопластических заболеваний протекает с явлениями баланопостита. В то же время проявления очень немногих болезней локализованы исключительно или преимущественно на головке (баланит) или крайней плоти полового члена (постит). Наиболее частым осложнением баланопостита является рубцовое сужение крайней плоти – фимоз, в редких наблюдениях – гангрена крайней плоти, а иногда и полового члена.
Этиология. Поражение головки полового члена и крайней плоти может носить атрофический, травматический, неопластический и другой характер. Данная патология часто развивается вследствие инфицирования мочевых и половых органов, а в 15 - 20% наблюдений оказывается проявлением системных кожных заболеваний, таких как псориаз, красный плоский лишай, болезнь Бехчета, эритроплазия Кейра, ксеротический облитерирующий баланопостит, плазмоклеточный баланит Зоона и другие. Рядом исследователей обсуждается значение разных факторов, способствующих развитию баланопостита: наличие уретрита, местное применение контрацептивов или препаратов для профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), химическое воздействие смегмы (смесь секрета сальных желез крайней плоти, отмершей эпителиальной ткани и влаги), удлиненная крайняя плоть, нарушение правил личной гигиены, эндокринопатии.
Таким образом, по этиологическому фактору баланопоститы принято разделять на 2 группы: инфекционные баланопоститы и неинфекционные виды баланопоститов, включая собственно заболевания кожи и слизистых. По другой общепризнанной классификации баланопоститы разделяются на:
первичные - развиваются, как правило, у пациентов, не соблюдающих правила личной гигиены, при наличии фимоза (скопление значительного количества смегмы в препуциальном мешке вначале вызывает раздражение, а затем - химическое ее разложение, создавая при этом оптимальные условия для размножения микробной флоры), под действием других внешних факторов;
вторичные - могут возникать в результате сахарного диабета, различных уретритов, разнообразных нарушений обмена веществ (например, протекающих по типу мочекислых диатезов), аллергических состояний, некоторых дерматозов (красный плоский лишай, пузырчатка, псориаз и др.).
По данным литературы, наиболее частой причиной развития баланопоститов является Candida albicans. Возможно, что это является следствием бесконтрольного применения населением антибиотиков. Их длительное использование, особенно в неадекватных дозах, ведет, с одной стороны, к увеличению численности резистентных штаммов разнообразных возбудителей (в том числе и Candida albicans), а с другой - к снижению защитных сил макроорганизма, а также к развитию дисбиотических состояний. Возникновение дисбактериоза в свою очередь приводит к уменьшению количества лакто- и бифидумбактерий, понижению кислотности среды, нарушению физиологических механизмов защиты и в результате к существенному увеличению числа рецидивов заболевания. В то же время рецидивы заболевания достаточно сильно снижают качество жизни пациентов, переводя проблему баланопоститов из чисто медицинской в социальную. Одной из тенденций последних лет стало выявление в качестве причины развития баланопостита анаэробных микроорганизмов: Prevotella, Bacteroides, Gardnerella vaginalis. Общеизвестно, что эти микроорганизмы вызывают бактериальный вагиноз у женщин и практически не ведут к формированию каких-либо клинических проявлений у мужчин.
Однако исследования последнего времени все чаще выявляют микробные ассоциации (Prevotella, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus) у тех мужчин, которые вступали в половую связь с женщинами, страдающими бактериальным вагинозом. Это явление получило название «полимикробная ассоциация уретры у мужчин». К причинам развития данной полимикробной ассоциации можно отнести перенесенные ранее инфекции, передаваемые половым путем: хламидийные, трихомонадные, гонорейные уретриты. Эти патологические процессы в значительной степени нарушают слизистую оболочку уретры, что ведет к снижению ее защитных свойств (в частности, угнетается местный иммунитет). Наличие наиболее частого осложнения перенесенных ранее инфекций, передаваемых половым путем, - простатита - ведет к снижению антибактериальных свойств секрета предстательной железы из-за уменьшения в ней солей цинка. Не последнюю роль играет (как это ни покажется странным) возросшая санитарная грамотность населения по отношению к инфекциям, передаваемым половым путем: частое самостоятельное применение дезинфицирующих средств (гибитан, цидипол, мирамистин) для профилактики этой группы заболеваний не способствует укреплению местного иммунитета слизистой оболочки уретры. Клиническая картина полимикробной ассоциации у мужчин включает гиперемию головки полового члена и крайней плоти; скопление в препуциальном мешке отделяемого грязно-белого цвета с характерным неприятным запахом; болезненность головки пениса и крайней плоти при пальпации и соприкосновении с одеждой; дискомфорт, зуд полового органа; поверхностные резко болезненные эрозии головки полового члена и микротрещины крайней плоти.
Клинические проявления баланопоститов, вне зависимости от этиологического фактора характеризуются довольно большим количеством разнообразных симптомов, которые можно объединить в 3 группы (перечисленные симптомы могут встречаться как по отдельности, так и в различных комбинациях):
субъективные ощущения и любой дискомфорт в области головки полового члена: боль, зуд, жжение, рези при мочеиспускании; иногда отмечаются повышенная чувствительность головки полового члена, преждевременная эякуляция и укорочение полового акта;
объективные изменения на головке полового члена и крайней плоти: гиперемия, отечность, сухость, папулы, трещины, эрозии, язвы, мацерация;
повышенное образование смегмы), требующее проведения гигиенических процедур до нескольких раз в день.
Клинические формы баланопостита:
простая катаральная – характеризуется признаками более или менее выраженного воспаления, основным морфологическим элементом являются гиперемированные пятна на коже головки и крайней плоти полового члена, нередко данная форма заболевания служит внешним признаком наличия у больного тех или иных ИППП (инфекций передаваемых половых путем), но также может развиваться у соматически отягощенных пациентов (сахарный диабет, атеросклероз, хроническая венозная недостаточность и др.);
папулезная – на фоне слабой или умеренной гиперемии кожи появляются узелковые элементы, данная форма заболевания может быть признаком папулезного псевдосифилиса, чесотки, красного плоского лишая, псориаза, эритроплазии Кейра, первичного местного амилоидоза кожи и др.;
склеро-атрофическая – встречается довольно редко, преимущественно у пожилых, на фоне умеренной или слабой гиперемии кожи могут возникать эрозии, трещины, участки с явлениями склероза и атрофии, что в итоге приводит к сращению головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти;
веррукозная и вегетирующая – на фоне слабой или умеренной гиперемии кожи появляются бородавчатые разрастания и вегетации, что чаще всего является признаком папилломавирусной инфекции человека, но может быть симптомом донованоза, туберкулеза, вегетирующей пузырчатки;
гранулематозная - встречается, как правило, у пациентов с иммуно-дефицитными состояниями, например, у больных СПИДом, как результат прогрессии оппортунистических инфекций (хронический генерализованный гранулематозный кандидоз и др.);
везикулезная – на фоне слабой или умеренной гиперемии кожи головки и крайней плоти возникают пузырьки, как типичный пример данной формы заболевания можно привести баланопостит при генитальном герпесе;
пустулезная – на гиперемированной коже появляются пустулы, например, при донованозе, для которого характерно образование множественных милиарных пустул;
буллезная – на фоне умеренной, но значительно более часто на фоне выраженной гиперемии кожи возникают пузыри, которые могут являться следствием выраженной токсико-аллергенной реакции организма на различные экзо- и эндогенные антигены (эритема экссудативная многоформная, фиксированная медикаментозная эритема, токсикодермия);
эрозивная и эрозивно-язвенная – могут встречаться при сифилисе, гонорее, трихомониазе, амебиазе, лямблиозе, донованозе, лейшманиозе, пиодермии шанкриформной, фузоспириллезе, болезни Венсана, туберкулезе гениталий, язвенно-пустулезном баланите Кастеля, роговом изъязвляющемся баланите, дифтерии половых органов, болезни Бехчета, синдроме Лайелла, вульгарной пузырчатке и др. заболеваниях;
гангренозная – служит частым клиническим признаком мягкого шанкра, а также может развиваться при молниеносной (спонтанной) гангрене - болезни Фурнье.
Лечение (принципы). Современный подход к лечению больных баланопоститом должен включать оценку результатов клинических, инструментальных и микробиологических методов исследования с определением этиологической структуры воспалительного процесса и устранением факторов, способствующих развитию заболевания (то есть, лечение определяется характером причинного агента). При рецидивирующем течении баланопостита основным критерием выбора метода лечения является оценка результатов патоморфологического исследования биопсийного материала крайней плоти и головки полового члена. При установлении диагноза баланопостита следует устранить факторы риска, способствующие его развитию и рецидивированию, а также обследовать женщин – половых партнеров. В лечении больных, страдающих рецидивирующим баланопоститом, с позиции клинико-экономического анализа приоритет следует отдавать оперативному методу лечения (circumcision) на этапе развития первого рецидива заболевания. Как и при любой операции, для циркулярного иссечения крайней плоти (circumcision) существуют абсолютные (медицинские) и относительные (немедицинские) показания. Медицинскими показаниями у взрослых считаются: неэффективность проводимой консервативной терапии; наличие частых рецидивов заболевания; избыточность крайней плоти; фимоз. Немедицинские причины могут быть персональными или религиозными.