Как сделать ноги прямыми (диспластический варусный синдром коленных суставов)
Актуальность. В настоящее время спектр интересов современной ортопедии смещается в сторону высоко-технологических решений в оперативном лечении заболеваний и пограничных состояний опорно-двигательного аппарата. Одним из таких малоизученных направлений ортопедии, представляющих практический интерес, являются небольшие осевые деформации в области коленных суставов. Малые осевые деформации конечностей в пределах 10 - 15 градусов при нормальных пропорциях строения тела и хорошо развитых мышцах можно рассматривать с позиций современной анатомии как вариант нормы. Однако наличие даже легкой кривизны ног может рассматриваться пациентами как значительный косметический дефект.
Варусная деформация коленных суставов (голень искривлена выпуклостью кнаружи вследствие чего ноги имеют О-образную форму) по классификации Б.И. Сименача (1983) являются проявлением симптома деаксации, ведущим признаком которого являются искривления в коленном суставе, преимущественно во фронтальной плоскости (искривления во фронтальной плоскости часто сочетаются с патологической ротацией и торсией), как следствие уменьшения высоты того или иного мыщелка (гипо-кондилия). Синдром деаксации - это диспластическое явление на донозологической стадии ( дисплазия коленных суставов не является отдельным диагнозом, а представляется лишь наиболее общим понятием, охватывающим все виды их недоразвитий, независимо от их степени и структурных особенностей).
Диспластический варусный синдром коленного сустава включает следующие симптомы (А.С. Баринов, А.А. Воробьёв, П.С. Царьков; 2010):
варусная деформация голеней; сагиттальный скос внутреннего мыщелка большеберцовой кости; наружная торсия голени; наличие одного или нескольких симптомов, предложенных Б.И. Сименачом (симптом (фронтального) скоса, «пирамиды», «террасы», «фаски»).
Таким образом, даже при малых осевых искривлениях нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев в коленных суставах выявляются анатомические изменения, соответствующие диспластическому процессу, что дает право говорить о таких искривлениях не только как о косметическом дефекте, но и как о деформациях, имеющих патологические компоненты. В связи с этим предлагается (А.С. Баринов, А.А. Воробьёв, П.С. Царьков; 2010) характеризовать малые осевые деформации нижних конечностей не как чисто эстетические, а как диспластические деформации коленных суставов, что точнее отражает их сущность как донозологической стадии патологического процесса. При этом даже незначительное отклонение оси нижних конечностей ведет к неравномерной нагрузке коленных суставов, что является дополнительным фактором риска развития дегенеративных заболеваний суставов нижних конечностей. В связи с этим лечение варусных деформаций нижних конечностей должно отвечать требованиям косметичности и учитывать диспластический характер деформации.
Диагностика. Для оценки дисплазии коленных суставов используется «система 3 углов и 4 симптомов», разработанная Б.И. Сименачем и соавт. (1981), включающая модель коленного сустава. Производится:
выполнение рентгенографии в фасной проекции; измерение углов: угла раскрытия суставной щели по медиальной стороне (), угла раскрытия суставной щели по латеральной стороне () и угла стояния головки малоберцовой кости () [см. схему].
Рентгенологические симптомы дисплазии коленных суставов (см. рис.):
симптом скоса (один из мыщелков большеберцовой кости образует угол, открытый кверху, с другим мыщелком, расположенным параллельно базисной линии); симптом террасы (мыщелки расположены параллельно, но на разных уровнях); симптом пирамиды (оба мениска наклонены кнаружи за счет опущения их наружных отделов); симптом фаски (на суставной поверхности мыщелка имеется впадина со склерозированным дном).
Кроме того проводится измерение высоты скоса суставной площадки медиального мыщелка большеберцовой кости, что считается важным диагностическим критерием в выявлении дисплазии. Скос суставной площадки визуализируется на рентгенограммах как наличие двух контуров суставной поверхности. Проводится измерение расстояния от вышележащего контура до нижлежащего.
Подготовка к операции состоит из рентгенографии голеней с коленными суставами в прямой проекции для определения осевых отклонений и оценки состояния коленных суставов: фотопараметрическая компьютерная визуализация антропометрического статуса пациента в стандартном положении: вертикальное положение пациента с сомкнутыми лодыжками, максимальное разгибание в коленных суставах, вес распределяется равномерно на обе нижние конечности; компьютерное моделирование предполагаемого результата, подбор аппарата внешней фиксации.
Оперативное лечение (А.С. Баринов, А.А. Воробьёв, П.С. Царьков; 2010) производится одноэтапно на обеих голенях: выполняется подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости с последующим наложением аппарата Илизарова (см. фото). Применяется спицевой аппарат Илизарова, состоящий из двух колец, четырех телескопических стержней с шарнирами. Диаметр колец определялся с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента. Шарниры располагаются во фронтальной плоскости на уровне большеберцово-малоберцового сустава. Угол наклона проксимального кольца соответствует углу варусной деформации голени. Проведение операции возможно под спинномозговой анестезией.
В раннем послеоперационном периоде пациенты получают анальгетики, перевязки, ЛФК со вторых суток с постепенным возрастанием нагрузок. Коррекция проводится дозированно с пятых суток согласно предоперационному моделированию. По окончании коррекции выполняется контрольная фотопараметрическая компьютерная визуализация антропометрического статуса и рентген-контроль с целью определения осей голеней. Через три недели фиксации - рентген-контроль для определения степени созревания костного регенерата. По результатам рентгеновских снимков определяются сроки снятия аппаратов Илизарова. После положительной клинической пробы (при отсутствии подвижности в зоне регенерата) аппараты последовательно демонтируются с промежутком в два дня. В реабилитационном периоде рекомендуется ограничение физических нагрузок до 10 дней, исключение занятий спортом до 6 месяцев, ЛФК для восстановления мышц нижних конечностей.