Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТБ ПЛУ) - это опухолеподобное изолированное или генерализованное поражение различных групп лимфатических узлов с развитием в них специфического воспалительного процесса.

Возбудителем туберкулеза лимфатических узлов чаще всего является человеческий вид микобактерии туберкулеза, но в тех местах, где неблагополучная эпизоотическая ситуация по туберкулезу, значительное место занимают микобактерии бычьего вида. Заражение туберкулезом лимфатических узлов происходит лимфогематогенным путем.

До начала пандемии ВИЧ/СПИДа туберкулез лимфатических узлов встречался редко - в структуре заболеваемости туберкулезом составлял 0,25 %. В настоящее время туберкулезное поражение лимфатических узлов является маркером ВИЧ-инфекции и встречается примерно у 10 % больных.

ТБ ПЛУ возникает на фоне измененной реактивности и сниженного иммунобиологического состояния организма; распространяется преимущественно эндогенно (гематогенным или лимфогематогенным путем) из других очагов туберкулезной инфекции в организме (легкие, лимфатические узлы и др.); может сочетаться с другими локализациями туберкулезного процесса. Чаще всего поражаются лимфатические узлы шеи, реже — подчелюстные, подмышечные, еще реже — паховые, надключичные и кубитальные. Это объясняется не только тем, что микобактерии туберкулеза попадают в организм через рот и верхние дыхательные пути, для которых шейные лимфатические узлы являются регионарными, но и тем, что эти узлы создают мощный биологический фильтровальный коллектор, предназначенный для того, чтобы задерживать инфекцию и раковые клетки. В область шеи оттекает лимфа не только от органов головы и шеи, но и от верхних конечностей, а через грудной проток - и от органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства и нижних конечностей. Таким образом, через область шеи полностью или частично проходит лимфа со всех областей тела.

Различают следующие формы (стадии) ТБ ПЛУ:

• инфильтративная форма - возникает в раннем периоде заболевания;
• казеозная форма - развивается при несвоевременной диагностике и дальнейшем прогрессировании процесса;
• индуративная форма - развивается в тех случаях, когда под влиянием терапии или без таковой казеозные массы лимфатических узлов не прорываются.

Клинические наблюдения показывают, что чаще всего туберкулез периферических лимфатических узлов протекает хронически и начинается с их увеличения в какой-либо одной группе или смежных группах. При таком течении обычно выражены явления специфической интоксикации, выражающиеся в повышении температуры тела, бледности кожных покровов, быстрой утомляемости, потливости, снижении аппетита. Многолетнее течение заболевания и стойкая интоксикация в большинстве случаев приводит к выраженным нарушениям деятельности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы и белкового обмена.

Пораженные туберкулезом лимфатические узлы чаще всего упругие (в начале заболевания – мягкие), безболезненные и подвижные (не спаянные между собой и с окружающими тканями), увеличены до 0,5 - 1,5 см. При прогрессировании процесса в лимфатических узлах развивается казеозный некроз. Казеозному некрозу может подвергнуться часть лимфатического узла или весь узел. Узлы срастаются с кожей и окружающими тканями, и начинают флюктуировать. Кожа над пораженным лимфатическим узлом гиперемируется, истончается и вскоре прорывается, образуется свищ, который продолжительное время не заживает и имеет бледные отечные края. Из него выделяются жидкие казеозные массы. После заживления на месте свища образуются обезображивающие рубцы с характерными перемычками и сосочками. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах и вовлекаются в рубцы. Признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезают. Больные чувствуют себя практически здоровыми до нового обострения. Для туберкулеза характерна сезонность обострений (весна и осень). Спровоцировать обострение могут переохлаждение, нервный стресс, интеркуррентные заболевания.

Атипично протекает туберкулез периферических лимфатических узлов у детей, беременных и стариков. Для них характерно острое начало заболевания, ярко выраженные симптомы туберкулезной интоксикации. Температура тела повышается до 38 - 39 °С, сопровождается слабостью, сильной головной болью. Увеличенные лимфатические узлы подвергаются казеозному перерождению и гнойному расплавлению, спаиваются с окружающими тканями и кожей, резко болезненны при пальпации, при которой определяется флюктуация, а затем открываются свищи. При остром течении туберкулеза период времени от начала заболевания до появления свищей составляет от 1 до 3 мес. Осложнения туберкулеза периферических лимфатических узлов - свищи, кровотечения, амилоидоз внутренних органов.

Диагноз ставят, как правило, на основании биопсии. Взятый для биопсии лимфатический узел исследуют как на МБТ, так и гистологически. Необходимо помнить, что микобактерии туберкулеза (МБТ) в выделениях из свищей, а также в пунктатах из туберкулезных «холодных» абсцессов и натечников находят редко (в 5 - 8 % случаев). Поэтому отсутствие МБТ в исследуемом материале не отвергает туберкулезную природу заболевания. Косвенным признаком туберкулеза служит отсутствие роста неспецифической флоры в полученном гнойном содержимом.

При рентгенологическом исследовании (рентгенография мягких тканей в области увеличенных лимфатических узлов, грудной и брюшной полости) в уплотненных периферических лимфатических узлах можно выявить мелкие кальцинаты, что указывает на туберкулезную природу заболевания (для туберкулеза характерно обызвествление в центре лимфатического узла и сохранение необызвествленной капсулы). На рентгенограмме органов грудной клетки в 1/3 случаев выявляются петрификаты, возможно также выявление активного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и/или легких. Туберкулиновые пробы при ТБ ПЛУ положительные. У ВИЧ-позитивных лиц с уровнем CD4-лимфоцитов менее 200/мкл реакция Манту с 2 ТЕ отрицательная. Туберкулез лимфатических узлов необходимо дифференцировать от их воспалительных заболеваний, гемобластозов и доброкачественных новообразований.

Лечение. Тактика лечения зависит от стадии процесса и включает антибиотико-химиотерапию (антимико-бактериальные препараты) и хирургические методы лечения. По данным В.П. Петухова, Д.Б. Цоктоева [2008] (Иркутский областной противотуберкулезный диспансер; ) применение модифицированной непрямой лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с ТПЛУ повышает его эффективность, позволяет непосредственно подводить изониазид в зону специфического воспалительного процесса, сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения больных. Модифицированная непрямая лимфотропная терапия проста в исполнении, не требует значительных материально технических затрат, лишена побочных эффектов и позволяет избежать рецидивов заболевания. Введение препарата производят в соответствующее клетчаточное пространство, регионарное по отношению к пораженной группе лимфатических узлов 3 раза в неделю: подмышечная и подвздошно паховая области. Предварительно проводят стимуляцию лимфообращения путем болюсного введения лекарственной смеси, содержащей 2,500 ЕД гепарина и 0,25% раствор новокаина в объеме от 6 до 8 мл в зависимости от возраста, выраженности клетчаточного пространства в месте введения. При двухсторонней локализации процесса чередуют места введения. После введения изониазида сразу же проводят аппликацию разведенного в четыре раза дистиллированной водой димексида в сочетании с рифампицином в количестве 0,45 г на область пораженных периферических лимфатических узлов. Аппликации применяют ежедневно: 5 дней в неделю. Кроме этого больной ежедневно получает еще два противотуберкулезных препарата.

При поздней диагностике развивающиеся в лимфатическом узле казеозные и индуративные изменения значительно затрудняют лечение. На стадиях инфильтрации и казеозного некроза устанавливают показания к хирургической операции - радикальному удалению пораженных лимфатических узлов и конгломератов. При абсцедирующих формах производят вскрытие абсцесса и удаление казеозных масс. При свищевых формах проводят местное лечение - санацию свищевого хода: промывание антисептическими растворами, удаление отторгающихся казеозных масс, вскрытие и открытую санацию абсцессов.