… несмотря на высокую и растущую значимость проблемы, уровень знаний о галитозе недостаточно высок не только среди пациентов, но и среди стоматологов.
Актуальность. Проблема галитоза имеет медицинский и психологический аспекты: во-первых, наличие галитоза может быть индикатором патологии различных органов и систем организма человека; во-вторых, галитоз и страх галитоза оказывают огромное негативное влияние на социальную жизнь личности. Так, в Талмуде, написанном более двух тысяч лет назад, оговорено беспрепятственное расторжение брачного контракта при наличии неприятного запаха изо рта у одного из супругов; подобные документы найдены в древнегреческих, римских, христианских и исламских источниках. Благополучие человека в современном обществе во многом определяется его имиджем и межличностными связями, в связи с чем галитоз рассматривается как социальное увечье, являющееся причиной общественной изоляции (самоизоляции), препятствием в построении карьеры, семьи и т.д.
Галитоз (halitosis от лат. halitus - дыхание + osis - нездоровое состояние; син.: соматодисодия, озостомия) - это термин для обозначения устойчивого неприятного запаха воздуха, выдыхаемого человеком. Запах изо рта - одно из наиболее распространенных неблагоприятных состояний полости рта, которым страдают около 70% населения земного шара. Причиной его являются различные обстоятельства, привычки и болезни. Галитозные запахи необходимо уметь опознавать и дифференцировать. Это важно прежде всего для точной диагностики, так как существует связь между характером запаха и природой галитоза и, кроме того, методы исследования имеют различные уровни чувствительности к тем или иным одорантам.
Различают оральный галитоз, причиной которого являются факторы, связанные со стоматологическим статусом, и экстраоральный галитоз (см. далее), возникновение которого не связано состоматологическим статусом.
Установлено, что неприятный запах изо рта образуется в результате выработки в организме:
летучих серосодержащих соединений (ЛСС) - серо-водород, метил-меркаптана, аллил-меркаптан, пропил-меркаптан, диметил-сульфид, диметил-дисульфид, карбон-дисульфид (кроме того, что ЛСС создают неприятный запах и вкус, они являются токсичными для тканей периодонта);
Основой неприятного запаха при физиологическом галитозе являются сероводород, метилмеркаптан и диметилсульфид. Однако аммиак многими воспринимается как «свежий» запах, добавление в слюну больших количеств кадаверина и метиламина усиливает запах изо рта только при очень высоких значениях pH слюны (в других условиях эти соединения не летучи), корреляция между концентрациями в слюне индола и скатола и интенсивностью запаха не выявлена. Таким образом, в большинстве случаев амины и кислоты лишь дополняют картину галитоза, созданную ЛСС, внося оттенки в запах и несколько изменяя его интенсивность.
Причиной несвежего дыхания могут быть изменения в разных органах. Однако в настоящее время стоматологической патологии придают основную роль в формировании неприятного запах: ЛСС (в повышенной концентрации) образуются в ротовой полости в результате ферментативного расщепления белка локальной микрофлорой в условиях щелочной среды. ЛСС являются продуктом анаэробного микробиологического расщепления серосодержащих аминокислот (цистеина, цистина, метионина). Эти аминокислоты находятся в слюне и десневой жидкости в свободном состоянии, а также появляются здесь в результате протеолиза белков (муцина, компонентов эпителиоцитов, клеток и плазмы крови), осуществляемого ферментами слюны и микроорганизмов. Избыточное количество бактерий в полости рта обусловлено хроническими воспалительными процессами. Налет на языке, по мнению многих авторов, является основной причиной запаха. В подтверждение этих слов приводится механизм прохождения воздуха. Проходя над спинкой языка, воздух максимально обогащается зловонными соединениями серы и азота, которые вырабатываются анаэробными грамотрицательными бактериями:
Перечисленные выше микроорганизмы входят в состав микрофлоры полости рта и находятся в определенном равновесии с нормальной микрофлорой. Если нарушена гигиена полости рта или определяется пародонтит разной степени тяжести, эти микроорганизмы образуются в большем количестве и значительно быстрее колонизируют спинку языка. Таким образом, второй причиной запаха изо рта может являться пародонтит или другие патологические состояния (ксеростомия, старые ортопедические конструкции в полости рта, недостаточная гигиена полости рта дисбактериоз (дисбиоз) полости рта [в т.ч. вследствие приема антибиотиков или сульфаниламидов]), нарушающие нормальный состав микрофлоры.
Обратите внимание! Наличие кариозных полостей не всеми исследователями рассматривается как серьезная причина неприятного запаха изо рта. Интересны работы I. Kleinberg, который установил, что на увеличение популяции анаэробных грам-отрицательных микроорганизмов в полости рта влияют такие показатели, как напряжение О2 в налете, окислительно-восстановительный потенциал, рН среды. Доказано, что при рН<7 - в щелочной среде - создаются благоприятные условия для роста этих бактерий, а следовательно, и для развития галитоза. Однако всем известно, что кариес развивается исключительно в кислой среде, что может значительно препятствовать росту организмов, вызывающих запах. Кариозные полости средней и значительной глубины, в которых задерживается пища, способствуют развитию анаэробных микроорганизмов. И даже в данном случае можно говорить о локальном изменении привкуса, субъективных ощущениях пациента, но никак не о серьезном изменении состава выдыхаемого воздуха.
физиологический: использование в диетических блюдах укропа, чеснока, лука и пр; голодание – проблема похудания у подростоков; табакокурение, алкогольные напитки, ряд лекарственный препаратов (валокордин, клодиамин, валидол и т. п.); данный вариант галитоза имеет нестойкий, кратковременный характер;
заболевания органов пищеварения: хронический гастрит, гепатобилиарная недостаточность, интестинальный вариант поливалентной аллергии, дискинезия кишечника, запоры различного происхождения;
эндокринопатия - сахарный диабет (дыхание может иметь запах ацетона), повышение уровня эстрогенов в начале менструального цикла (усиление слущивания эпителия полости рта, что служит питательной средой для анаэробных микроорганизмов);
заболевания почек (например, почечная недостаточность сопровождается гнилостным «рыбным» запахом) и онкопатология;
стресс и нервное напряжение, которые нарушают слюноотделение и способствуют сухости полости рта;
прием лекарственных препаратов, вызывающих сухость во рту (транквилизаторы, гипотензивные, антигистаминные и др. лекарственные средства).
Диагностика. В настоящее время при диагностике наличия и выраженности галитоза применяют субъективные и объективные методы оценки. Человек сам не в состоянии определить наличие у себя запаха изо рта и степень его выраженности, его оценка субъективна и не отражает реального положения. Для определения наличия галитоза можно использовать несколько простых (субъективных) тестов (но следует помнить, что существует психогенный галитоз – ложное ощущение пациентом неприятного запаха изо рта):
закрыть руками рот и нос и выдохнуть воздух изо рта в ладони, а затем вдохнуть этот же воздух через нос;
провести языком по внутренней поверхности предплечья и через 15 с оценить запах данного участка кожи руки;
обратить внимание на запах, исходящий от телефонной трубки, в которую вы говорите ежедневно;
собрать налет с языка с помощью специального скребка и оценить его запах;
очистить флоссом или нитью межзубные промежутки в области верхних и нижних моляров, через 45 - 60 сек. оценить запах флосса или нити;
прислушаться к мнению друзей, родственников,коллег.
К объективным методам оценки наличия и степени выраженности галитоза относятся:
посев микрофлоры полости рта: на сегодня известна конкретная группа анаэробных микроорганизмов, вырабатывающих неприятный запах - при обнаружении этих бактерий в посевах ставится диагноз галитоза;
газовая хроматография; приборы, работающие на основе данной методики, позволяют оценить весь спектр летучих веществ в выдыхаемом воздухе;
применение газовых анализаторов, адаптированных к определению только летучих соединений серы (сероводород, метилмеркаптан, диметилсульфид); к ним относятся Halimeter («Interscan», USA), Breathtron («Yoshida Co.», Japan), OralChroma (портативный газовый хроматограф «Takasago», Japan); процедура обследования выглядит следующим образом: пациент делает глубокий вдох и задерживает дыхание на весь период, в течение которого производится забор воздуха; перечисленные приборы позволяют определить наличие (легко), степень выраженности галитоза, его причину, а также контролировать эффективность лечения.
Профилактика и лечение галитоза (принципы). Стоматолог является одним из основных специалистов, курирующих проблему галитоза как в научных исследованиях, так и в практическом здравоохранении. Как правило, пациенты с явлениями галитоза в первую очередь идут на прием к стоматологу, который может и должен правильно оценить ситуацию (различить мнимый и истинный, физиологический и патологический галитоз), установить причину галитоза, устранить оральные источники галитоза и помочь пациенту минимизировать проблемы галитоза, не связанные со стоматологией. Кроме того, проблема галитоза может послужить уместным поводом для привлечения внимания населения к гигиене полости рта и сохранению орального здоровья.
Для устранения неприятного запаха изо рта необходимо выявить его причину и лечить основное заболевание (желудочно-кишечного тракта, почек, эндокринной системы и др.). В обязательном порядке следует пройти лечение у стоматолога: провести санацию полости рта, удалить разрушенные зубы при невозможности их восстановления и зубные камни и др., отказаться от курения. Необходимо нормализовать работу желудочно-кишечного тракта. Увеличить потребление сырых овощей, фруктов, зелени; ограничить потребление мяса, сладостей и других обработанных углеводов. Рекомендуется прием поливитаминных препаратов, содержащих профилактические дозы витаминов А, В3, В5, С, Е, P.
Гигиенические мероприятия по профилактике галитоза:
чистить зубы зубной щеткой;
очищать межзубные промежутки (т.е. удалять зубной налет и остатки пищи со всех поверхностей зубов);
очищать язык;
применять средства гигиены (ополаскивателей, дезодорантов, зубных паст и гелей) с антимикробными свойствами, выделяющих свободный кислород;
применять стимуляторы образования слюны.
При галитозе используются также освежители полости рта – спреи и дезодоранты. Распыляя их в полости рта, не только устраняется запах, создается чувство свежести, ощущение приятного вкуса, но и оказывается легкое противовоспалительное действие. Спреи и дезодоранты компактно упакованы, и их удобно носить с собой. При галитозе, связанном с ортопедическ ими конструкциями в полости рта, рекомендуется система средств индивидуального ухода за съемными протезами, состоящая из средств мануальной и химической очистки:
шипучие таблетки для очистки протезов;
гель для зубных протезов;
специальная щетка для протезов;
средства для дезинфекции зубных щеток.
Доказано, что ополаскиватели, содержащие эфирные масла (ЭМ), обеспечивают обновление нормальной микрофлоры полости рта. Они вызывают растворение клеточной стенки бактерий, образующих зубной налет или биопленку, так как ингибируют их ферментативную активность. Компоненты ЭМ образуют связи с бактериями первоначальных слоев биопленки (главным образом - с грамположительными видами микроорганизмов), замедляя процесс их деления, а также инактивируя эндотоксины, освобождающиеся при разрушении грамотрицательных патогенных бактерий. ЭМ - жидкие маслянистые смеси органических веществ, вырабатываемые растениями и обусловливающие их запах. Из ЭМ выделено более 1000 различных соединений, среди которых преобладают монотерпеноиды и сесквитерпеноиды, спирты, кислоты, альдегиды, кетоны, оксиды, пероксиды, лактоны, их довольно обычные ароматические, реже - гетероциклические соединения. Известно около 3000 ЭМ, из которых практически используются примерно 300. ЭМ - бесцветные или светло-желтые, реже — окрашенные в другие цвета жидкости, например ЭМ цветков ромашки - синие. Больше всего ЭМ содержится в растениях, произрастающих в засушливых тропических и субтропических районах. В медицине используются как сами масла, так и выделенные из них составные части: камфора, ментол, цинеол, линалоол, тимол, гераниол, цитраль и др. Следует отметить, что ополаскиватели из лекарственных трав, кроме того, что оказывают выраженное антибактериальное действие, в то же время не вызывают резистентности у микроорганизмов.
Стимуляторы образования слюны. Скорость секреции слюны повышается при механической и вкусовой стимуляции. Для стимуляции слюноотделения могут использоваться жевательные резинки и стимуляторы образования слюны. Стимуляторы образования слюны - это жидкости или таблетки для растворения, содержащие биологически активные компоненты, вызывающие повышенную выработку слюны. Растворы стимуляторов слюны удерживаются в полости рта 5 - 10 минут. Стимуляция слюноотделения способствует самоочищению полости рта, нормализации кислотно-основного баланса, активизации защитных факторов ротовой жидкости и минерализирующему действию слюны на твердые ткани зубов. В состав стимуляторов образования слюны могут входить ксилит, соединения фтора, минеральные соли, органические кислоты, карбамид (мочевина) и другие вещества. Средством коррекции скорости секреции слюны являются жевательные резинки. При галитозе рекомендуются жевательные резинки на основе сахарозаменителей, с мятным вкусом, содержащие антибактериальные компоненты (хлоргексидин) или карбамид, выделяющий кислород. Роль жевательной резинки при галитозе обусловлена неспецифическими и специфическими эффектами. Неспецифический эффект жевательной резинки связан со стимуляцией слюноотделения и самоочищением полости рта от бактерий и соединений с неприятным запахом. Специфический эффект жевательной резинки обусловлен входящими в ее состав активными веществами или добавками. Так жевательная резинка с хлоргексидином способствует устранению галитозаза счет антибактериального воздействия на анаэробные патогенные микробы и нормализации микрофлоры полости рта, а с карбамидом - создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности анаэробов за счет кислорода, который образуется при распаде карбамида. Мятный ароматизатор жевательной резинки способствует маскировке неприятного запаха и освежению дыхания. Но следует помнить, что не рекомендовано употреблять жевательные резинки натощак и что время жевания не должно превышать 10 - 15 минут.