Дисбиоз полости рта

Дисбиозы – это микроэкологические нарушения, которые выражаются в нарушениях состава и функций нормальной микрофлоры. Состояние здоровья человека во многом определяется его микрофлорой. Именно поэтому современные стоматологи уделяют такое внимание проблеме дисбиоза и дисбактериоза полости рта.

В полости рта и глотке человека встречается более 300 видов микробов. Микрофлора полости рта подразделяется на облигатную и факультативную (транзиторную). К облигатной флоре относятся стрептококки, сапрофитные нейссерии, непатогенные стафилококки, лептотрихии, вейлонеллы, бактероиды, коринебактерии, лактобациллы, фузиформные бактерии, дрожжеподобные грибы рода  Candida, актиномицеты, микоплазмы, простейшие. Среди транзиторных микроорганизмов чаще всего встречаются энтеробактерии, синегнойная палочка, спорообразующие бактерии, микроорганизмы рода Campylobacter.

Микрофлора глотки человека преимущественно состоит из грамотрицательных и грамположительных кокков, специфически фиксированных к фибропектиновому покрывалу эпителиальных клеток. В желудке и тонкой кишке состав микрофлоры во многом соответствует бактериям полости рта, а их концентрация не превышает 105 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл кишечного содержимого.

Одна из важных функций нормальной микрофлоры - ее совместное участие с организмом хозяина в обеспечении колонизационной резистентности макроорганизма. В случае выраженного снижения колонизационной резистентности происходят увеличение числа и спектра потенциально патогенных микроорганизмов, их транслокации через стенку кишечника или другие органы и полости макроорганизма, что может сопровождаться возникновением эндогенной инфекции или суперинфекции различной локализации.

Спектр клинических синдромов и патологических состояний, патогенез которых связан с изменением количества микрофлоры, населяющей слизистые оболочки хозяина, на сегодня значительно расширился. В настоящее время известно большое число химических соединений, потенциально способных вызывать микроэкологические нарушения с изменением моторики слизистой, нарушением образования муцина и развитием дисбактериоза.

Однако в существующих международных классификациях болезней термин «дисбактериоз» отсутствует. И.Н. Блохина, В.Г. Дорофейчук, Н.А. Конюхова утверждают, что дисбактериоз - бактериологическое понятие, которое характеризует изменение соотношения представителей нормальной микрофлоры, снижение числа или исчезновение некоторых видов микроорганизмов за счет увеличения количества других и появления микробов, которые обычно встречаются в незначительном количестве или совсем не определяются.

Встречается и другое понятие — «дисбиоз», причем, по мнению Hatnel, Bendig (1975), Knoke и Bernhardt (1985), З.Н. Кондрашевой и соавт. (1996), этот термин более целесообразно применять в клинике, так как микробиоценоз как в норме, так и тем более при патологии представлен не только бактериями, но и вирусами, грибами, бактероидами, споровыми формами микроорганизмов. Кроме того, понятие «дисбиоз» наиболее адекватно отражает патофизиологическую сущность нарушений экологии ротовой полости.

В настоящее время предложено выделять 4 степени дисбиоза:

(1) дисбиотический сдвиг: незначительно изменено количество одного вида условно-патогенного микроорганизма при сохранении нормального видового состава микрофлоры рта; такая форма считается латентной или компенсированной, так как выраженные клинические признаки заболевания отсутствуют;

(2) дисбактериоз 1–2-й степени, или субкомпенсированная форма: на фоне некоторого снижения титра лактобактерий выявляют 2–3 патогенных вида;

(3) дисбактериоз 3-й степени (субкомпенсированный) – обнаружение патогенной монокультуры при резком снижении количества или полном отсутствии представителей нормальной микрофлоры;

(4) дисбактериоз 4-й степени (декомпенсированный) – наличие ассоциаций патогенных видов бактерий с дрожжеподобными грибами.

Также существует разделение дисбиоза полости рта на 3 степени, предложенное проф. Т.Л. Рединовой, Л.А. Ивановой, О.В. Мартюшевой, Л.А. Чередниковой, А.Б. Чередниковой:

I степень - характерно изменение в большую или меньшую сторону количества лактобацилл и коринебактерий при снижении количества других палочковидных форм (бактероидов, фузобактерий, лептотрихий), кокковой флоры (стрептококков, непатогенных стафилококков, вейлонелл, нейссерий) и грибов, но при нормальном титре условно-патогенных микроорганизмов (энтеробактерий), пиогенного стрептококка и St. aureus;

II степень - отмечаются значительные колебания уровня высевания непатогенных стафилококков, коринебактерий, бактероидов, фузобактерий и лептотрихий как в сторону снижения, так и повышения при резком снижении титра лактобацилл, вейлонелл, нейссерий и стрептококков, увеличении St. aureus и энтеробактерий и нормальном количестве грибов Candida spp.;

III степень — снижен титр лактобацилл, стрептококков, вейлонелл, нейссерий; отмечаются резкие колебания состава бактероидов и коринебактерий; значительно повышено количество St. aureus, непатогенных стафилококков, энтеробактерий, фузобактерий, лептотрихий и грибов Candida spp.

Дисбиозы полости рта часто являются причиной развития не только эндогенных, но и экзогенных инфекционных процессов, поэтому их лечение является актуальной проблемой современной стоматологии. Арсенал лечебных мер по лечению дисбиозов полости рта обязательно включает использование полной (терапевтической, хирургической и ортопедической) санации, хотя использование лечебных препаратов является важной составляющей комплексного лечения. Установлено, что дисбиотическое состояние рта характеризуется не только изменениями собственно слизистой оболочки, но и более тяжелым течением воспалительных заболеваний пародонта и даже кариеса зубов.

Традиционно большинство авторов отмечают клинические проявления дисбиоза на дорсальной поверхности языка, выражающиеся в образовании значительной его «обложенности» за счет налета и гиперкератоза нитевидных сосочков дорсальной поверхности языка. Именно поэтому пациенты с явлениями дисбиоза должны использовать скребок для чистки языка. Установлено, что у пациентов с дисбиотическими изменениями значительно ухудшается гигиеническое состояние полости рта, в большинстве случаев они страдают запахом изо рта (галитозом).

Согласно результатам исследования, проведенного Т.Л. Рединовой, Л.А. Ивановой, О.В. Мартюшевой, Л.А. Чередниковой, А.Б. Чередниковой (2009) дисбиотическое состояние полости рта (см. – степени дисбиоза) имеет хорошо очерченную картину. При I степени дисбиоза полости рта имеет место средняя интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ (К - кариес, П - пломба, У - удаленные зубы) и легкая тяжесть заболеваний тканей пародонта по индексу КПИ. При II степени дисбиоза интенсивность кариеса характеризуется как высокая, а тяжесть заболеваний тканей пародонта определяется как средняя. При III степени дисбиоза интенсивность кариеса оценивается как очень высокая, но при средней тяжести воспалительных заболеваний пародонта. Однако индекс КПИ при этой степени дисбиоза возрастает в 1,2 раза по сравнению с его значением у пациентов со II степенью дисбиоза.

Лечение дисбиотических изменений требует комплексного подхода с привлечением гастроэнтерологов. Важное место в лечении дисбиоза полости рта занимают препараты бактериального происхождения, которые корректируют микробиоценозы, повышая неспецифическую резистентность организма, формируя иммунные ответы антагонистической нормофлоры, регулируя метаболические процессы, выполняя антидотное и антиоксидантное действие. В лечении дисбиозов полости рта широко используют как антибиотики, так и иммуномодуляторы, причем введение в комплексную терапию иммуномодулирующих средств снизило потребность в применении антибактериальных препаратов в 3 раза. Эффективное лечение дисбактериозов полости рта подразумевает необходимость воздействовать как на микрофлору, так и на факторы местного иммунитета. Поэтому сегодня большинство авторов рекомендуют включать в комплексную терапию дисбиоза полости рта не только иммунокорректоры общего действия, но и иммуностимулирующий препарат бактериального происхождения для местного применения в стоматологии Имудон, приготовленный из смеси лизатов штаммов наиболее часто встречающихся бактерий и грибов полости рта: Lactobacillus acidophilus, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriticura, Candida albicans и др. Имудон активирует фагоцитоз, способствует эффективному образованию антител, оптимизирует функционирование иммунной системы, повышает выработку лизоцима, влияет на увеличение количества иммунокомпетентных клеток, повышает секрецию иммуноглобулинов класса A слюны. При лечении дисбиоза Имудон назначают по 6 таблеток в день в течение 20 дней. Таблетки следует держать во рту, не разжевывая, до их полного растворения. Кратность курсовой терапии в год составляет 2 - 3 раза. Эффективность Имудона зависит от степени тяжести заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, длительности заболевания и возраста. Наилучшие результаты получены у больных с дисбиотическим сдвигом микрофлоры полости рта, тогда как дисбактериоз 3 - 4-й степени тяжести требует серьезного комплексного лечения и проведения повторных курсов Имудона.

Рекомендации Центрального научно-исследовательского институт стоматологии МЗ РФ по комплексной коррекции дисбиотических изменений при заболеваниях слизистой оболочки рта (Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Банченко Г.В., Иванова Е.В., Разживина Н.В., Фурман О.И., Вайнер В.И., Эпельдимова Е.Л.):

Исходя из того факта, что у 97,1% обследованных больных дисбиотичеcкие изменения возникали на фоне соматического заболевания терапию необходимо начинать с лечения фонового заболевания. Лечение фонового заболевания проводит соответствующий специалист. Учитывая, что витамины А и Е благотворно влияют на слизистую оболочку рта, они также должны входить в состав комплексной терапии. В лечение также включают биологические препараты, состоящие из живых бактерий нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта: колибактерин, лактобактерин, бификол, хилак-форте и другие. Вид биопрепарата, дозу и схему его применения следует согласовать с гастроэнтерологом в каждом случае индивидуально. Местно в виде ротовых ванночек с последующим приемом внутрь назначают биопрепараты ацилакт и бифилиз. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о несомненной целесообразности применения микробных биопрепаратов типа ацилакта и бифилиза в комплексной терапии пациентов с заболеваниями слизистой оболочки рта, что обеспечивает клинико-бактериологический эффект. Местное применение эубиотиков способствует восстановлению нормальной микрофлоры биотопа как за счет селективной деконтаминации, так и за счет активизации собственной симбиотической микрофлоры. Препарат «Имудон», следует включать в комплексную терапию дисбактериозов при заболеваниях слизистой оболочки рта, оказывающий влияние на иммунную систему, увеличивая содержание Ig А и лизоцима в смешанной слюне. Обязательным условием при лечении является соблюдение больными правил гигиены; санация полости рта (лечение кариеса, его осложнений и заболеваний тканей пародонта). На основании собственных исследований были предложены схемы лечения дисбактериозов согласно выявленным стадиям при заболеваниях слизистой оболочки.

Дисбиотический сдвиг: обследование у гастроэнтеролога; санация полости рта; антисептические полоскания: раствор "Президент" или "Тантум-верде" 3-4 дня 2-3 раза в день; эубиотик местно: ацилакт - ротовые ванночки 2 раза в день по 5 доз 3 недели и бифилиз по 5 доз 2 раза в день за 20 мин до еды или кефир Бифидум-бактерин (производства института Габричевского).

Диебактериоз I-II степени: обследование у гастроэнтеролога; санация полости рта; антисептические полоскания раствором "Президент" или "Тантум-верде" в течение 14 дней; витаминотерапия (витамины А или Е); антимикробные или противогрибковые препараты в зависимости от доминирования микрофлоры после определения чувствительности; фаготерапия в зависимости от чувствительности; эубиотики местно: ацилакт в сочетании с бифилизом, а также эубиотики общего действия: хилак-форте, лактобактерин, бактисубтил, биоспорин и др.; курс местной иммунокоррекции: имудон 8 таблеток в день в течение -20 дней.

Диебактериоз III и IV степени: обследование у гастроэнтеролога; санация полости рта; антисептические полоскания: раствор "Президент" или "Тантум-верде"; витаминотерапия; антимикробные или противомикробные препараты в зависимости от доминирования микрофлоры после определения чувствительности, а также трихопол по 250 мг 3 раза в день в течение 10-14 дней; фаготерапия в зависимости от чувствительности; эубиотики общего и местного действия; иммунокорректор общего действия: ликопид по 1 мг 1 раз в день в течение 14 дней, а также иммуномодулятор местного действия - имудон по 8 таблеток в день в течение 20-25 дней.

Помимо специфического лечения дисбактериозов, в комплексную терапию заболеваний слизистой оболочки следует включать препараты патогенетического и симптоматического действия, направленные на лечение основного заболевания.