В настоящее время в дерматокосметологии сформировался термин «постакне», который включает в себя целый симптомокомплекс вторичных высыпаний развившихся в результате эволюции различных форм воспалительных акне. Наиболее частыми проявлениями постакне являются: гиперпигментация, патологические рубцы, а также формирование атером и милиумов. Акне являются самой частой причиной формирования рубцов и других эстетических недостатков кожи лица. Рубцы как исход угревой болезни весьма разнообразны, от едва заметных до обезображивающих, и могут сформироваться даже после относительно легких и неглубоких воспалительных акне.
Вероятность появления рубцовых изменений на коже тела выше, нежели на коже лица, причем больше у мужчин. Была установлена зависимость тяжести проявлений постакне от длительности течения угревой болезни и сроков начала лечения (поздно начатое или неадекватное лечение), наличия глубоких воспалительных элементов (нодуло-кистозные, шаровидные и пр.), а также от индивидуальной склонности к развитию рубцевания и от дополнительной травматизации самим пациентом (экскариированные акне; имеет значение глубина повреждения: эритема и пигментация являются результатом эпидермальной травматизации, тогда как рубцы - дермальной). В настоящее время методов прогнозирования вероятности появления рубцовых изменений нет.
Существует два основных типа развития рубцов постакне, определяемых реакцией ткани на воспаление: с избыточным и недостаточным формированием рубцовой ткани. К первому типу относятся гипертрофические и келоидные рубцы (10 - 20%). Они появляются преимущественно на теле (на верхней и средней трети спины, грудине, лопатках, плечах, задней части шеи) и реже на лице (в углах нижней челюсти) и субъективно могут сопровождаться зудом. Келоидные рубцы могут появиться спустя длительное время после повреждения или даже без предшествующей травматизации (спонтанно).
Ко второму типу относятся атрофические рубцы (90 - 80%). Они чаще формируются на лице и редко встречаются на теле (чаще на верхней части спины). D. Jacob с соавт. (2001) предложили разделить их на 3 подтипа: V- образные (Icepick - «нож для колки льда»), M-образные (Rolling - «ролик») U-образные (Boxcar - «товарный вагон»). Авторы этой морфологической классификации взяли за основу такие параметры рубцов, как их ширина, глубина и трехмерная структура (см. таблицу). В клинической практике встречаются комбинации вышеперечисленных вариантов, что затрудняет дифференциальную диагностику между ними, поэтому были предложены другие варианты систематизации оценки степени тяжести и эффективности терапии рубцов постакне. Новые более детализированные шкалы разработали в 2006 году D. Goodman и соавт. (см. таблицу) и В. Dreno и соавт. (количественная шкала рубцов постакне на лице ECCA). Данные шкалы достаточно просты и позволяют адекватно определить тактику лечения рубцов и оценить результаты терапии.
Единого согласованного мнения специалистов по ведению пациентов с атрофическими рубцами постакне пока не существует. Связано это с большим многообразием клинических проявлений и недостаточной доказательной базой почти всех предлагаемых методик (проблема рубцов является пограничной между дерматологией, косметологией и хирургией). При выборе метода коррекции рубцов постакне также немаловажное значение имеет наличие или отсутствие воспалительных элементов.
Одновременное присутствие воспалительных акне и рубцов постакне значительно осложняет подход к выбору терапии. При наличии воспалительных элементов лечение в первую очередь должно быть направлено на обеспечение долгосрочной ремиссии заболевания, в том числе с целью профилактики формирования новых рубцов. Для таких пациентов традиционные методы терапии могут быть дополнены применением лазеров (см. далее), эффективность которых доказана для воспалительных акне и для рубцов постакне. При отсутствии активных акне Всемирным Альянсом по лечению акне одобрены лишь различные варианты шлифовок кожи, использование филлеров и некоторые хирургические техники.
Шлифовки кожи предполагают разрушение эпидермального слоя кожи, стимуляцию реэпитализации и ремоделирования коллагена. К ним относятся химические пилинги, механическая дермабразия, лазерная абляция, селективный, в том числе фракционный фототермолиз, RF-технологии и электрохирургия. Данные методики показаны при множественных рубцах постакне, расположенных недалеко друг от друга. По последним данным, сочетание шлифовок с терапией топическими ретиноидами за 2 недели до процедуры позволяет достигнуть более быстрой реабилитации пациентов и уменьшить число осложнений.
Химические пилинги - срединно-поверхностные, срединные (интраэпидермальные) – показывают хорошие результаты коррекции макулярных (то есть пятнистых) рубцов, дисхромий. В этих случаях применяются: гликолевая кислота 70%, салициловая кислота 30%, пировиноградная кислота 40 - 70%, трихлоруксусная кислота (TCA) 20 - 35%, раствор Джесснера. Глубокие (интрадермальные) феноловые пилинги практически не применяются из-за высокого риска системных и локальных побочных эффектов (дисхромий, рубцевания). Последние характерны и для менее агрессивных агентов, особенно для TCA, поэтому необходимо тщательно отбирать и готовить пациентов к процедуре.
Механическая дермабразия используется в основном для V-образных и глубоких U-образных рубцов. Эта методика требует длительного и тяжелого восстановления пациента, весьма болезненна, может спровоцировать развитие гипертрофических или келоидных рубцов, милиумов, необратимое нарушение пигментации. Микродермабразия более поверхностна, легче переносится, но не способна показать столь хорошие результаты. По эффективности с микродермабразией сопоставим нидлинг (но с еще меньшим риском развития осложнений), осуществляемый с помощью дермальных роллеров - устройств, напоминающих мезороллеры.
Хирургические методики универсальны и показывают хорошие результаты при коррекции всех видов атрофических рубцов, особенно V- и M-образных. Применяются в основном три техники: субцизия, punch-эксцизия, punch-элевация и punch-графтинг (субцизия - подсечение, эксцизия - иссечение). Для потенцирования эффекта рекомендуется сочетать хирургические методики с различными видами шлифовок.
Субцизия осуществляется либо простой иглой с введением новокаина под рубец, либо инструментом типа заостренного крючка, либо специальной нитью. Отделение рубца от окружающих тканей приводит к тому, что возникшее в результате травмы асептическое воспаление активизирует синтетическую и пролиферативную активность фибробластов. Образовавшийся зазор между дном рубца и нижележащими тканями начинает заполняться соединительной тканью. В результате происходит утолщение ткани в области дна рубцов и, следовательно, уменьшение их глубины.
Punch-эксцизия - применяется для лечения точечных глубоких рубцов, похожих на отверстия в коже. Рубец вырезают, края разреза зашивают. После заживления кожа выглядит более гладкой. Punch-элевация - применяется для лечения шрамов, напоминающих воронку на коже. Основание рубца хирургически подсекается, а края остаются. Затем основание прикрепляют к краям, выравнивая поверхность кожи. Рубец становится гораздо менее заметен. Punch-графтинг - применяется для лечения очень глубоких атрофических рубцов. Как и при punch-эксцизии, рубец удаляется, но затем в разрез вставляется «заплатка» из кожи, взятой из другого места (обычно из-за уха).
Заполнение коллагеном, аутологичной жировой тканью или синтетическими филлерами подходит для неплотных рубцов с покатыми краями (в основном U-образных). Нежелательно применение данной техники для V-образных рубцов, а также при выраженных фиброзных изменениях тканей. Из синтетических наполнителей в настоящее время предпочтение отдается стабилизированной гиалуроновой кислоте. Процедура обладает хорошей переносимостью, малым риском осложнений, но имеет временный эффект (от 3 до 12 месяцев в зависимости от выбранного агента), что требует повторных, зачастую дорогостоящих, инъекций.
Все большую популярность в коррекции атрофических рубцов постакне приобретает лазерная терапия. Показанием для нее являются U- и M-образные рубцы, глубокие V-образные рубцы меньше поддаются коррекции. Признанной в этой области считается аблятивная шлифовка СО2-лазером, позволяющая достигать клинического улучшения атрофических рубцов на 50 - 80% уже после первой процедуры. Более современным является применение неаблятивных лазеров (Nd:YAG, Er:YAG, Er:Glass, PDL и др.), сопровождающееся значительно меньшим числом побочных эффектов и поэтому практически не требующие реабилитация пациента после процедуры. При коррекции рубцов постакне также эффективен 1450-нм диодный лазер, в том числе в комбинации с микродермабразией и ТСА пилингами.
С 2004 года в мире применяются принципиально новые лазерные аппараты, с помощью которых осуществляется фракционный термолиз (ФТ) кожи. В настоящее время фракционный термолиз является одним из самых перспективных методов коррекции рубцовых изменений кожи, в том числе в комбинации с другими методиками. Концепция ФТ преобразила лазерную хирургию, позволив добиваться коагуляции дермы без значительного повреждения эпидермиса, снижая таким образом риск рубцевания, гипопигментации и время восстановительного периода. В ходе процедуры ФТ в коже формируются микротермальные лечебные зоны (МЛЗ) - микроскопические зоны в виде «столбиков» шириной 50 - 150 мкм и глубиной от 380 до 1600 мкм, на месте которых в последующем образуются эпидермальные некротические массы, постепенно продвигающиеся к поверхности кожи посредством трансэпидермальной элиминации в течение 7 - 10 дней (глубина и диаметр МЛЗ определяется энергией лазерного луча, контролируемой врачом в ходе лечения). Данный принцип применим как для неаблятивных, так и для аблятивных лазеров.
Ко второму типу относятся атрофические рубцы (90 - 80%). Они чаще формируются на лице и редко встречаются на теле (чаще на верхней части спины). D. Jacob с соавт. (2001) предложили разделить их на 3 подтипа: V- образные (Icepick - «нож для колки льда»), M-образные (Rolling - «ролик») U-образные (Boxcar - «товарный вагон»). Авторы этой морфологической классификации взяли за основу такие параметры рубцов, как их ширина, глубина и трехмерная структура (см. 