Патологические рубцы (гипертрофические рубцы и келоиды)
… гораздо эффективнее предотвратить появление грубых рубцов, чем лечить уже существующие.
Проблема рубцов является пограничной междудерматологией, косметологией и хирургией. Рубцы, даже не вызывающие болевых ощущений и не нарушающие подвижности тканей, но имеющие неэстетический вид, отрицательно влияют на психологическое состояние больного. Поэтому, в настоящее время вопрос терапии патологических рубцов имеет большое медико-социальное значение.
Рубец представляет собой новообразование кожи, возникающее на месте дефекта, образовавшегося вследствие экзогенного повреждения. Развиваясь из грануляционной ткани, в дальнейшем переходящей в соединительнотканные структуры, рубцы значительно меняют общий рельеф кожного покрова. В дерме исчезают эластические волокна, а на их месте разрастаются грубоволокнистые коллагеновые волокна. Кроме того, считается что, кровеносные и лимфатические сосуды деформируются и резко уменьшаются в количестве. Патологические рубцы формируются в результате механических, химических, термических, лучевых повреждений кожи, а также могут носить поствоспалительный характер (постакне). Типичным примером атрофических рубцов являются стрии или растяжки, возникающие на фоне резкого изменения массы тела.
Классификация рубцов (типы рубцов и их характеристики):
зрелый рубец - плотный плоский светлый рубец; незрелый рубец - рубец ярко-красного цвета, иногда болезненный или зудящий, слегка приподнимающийся над поверхностью кожи в процессе созревания; многие из незрелых рубцов со временем станут плоскими и приобретут окраску, близкую к цвету окружающей кожи, хотя могут быть несколько светлее или темнее; линейный гипертрофический рубец (образовавшийся после травмы или операционного разреза) - красный, приподнимающийся над поверхностью кожи, иногда зудящий, не выходит за исходные границы операционного разреза; обычно такие рубцы развиваются через несколько недель после операции, могут быстро увеличиваться в размерах в течение 3 - 5 месяцев, а потом, после статической фазы, начинают регрессировать; в стадии созревания приобретают вид приподнятого над поверхностью кожи жгута различной ширины; процесс созревания может занимать до 2 лет; распространенный гипертрофический рубец (образовавшийся после ожога) - распространенный, приподнимающийся над поверхностью кожи, иногда зудящий рубец красного цвета, не выходящий за границы площади ожога; небольшой келоид - возвышающийся над поверхностью кожи зудящий рубец, распространяющийся на здоровые окружающие ткани; развивается обычно в течение года после травмы и сам по себе не подвергается обратному развитию; после хирургического иссечения часто рецидивирует; возможно, имеется генетическая предрасположенность к развитию келоидов; типичная локализация - ушные раковины; большой келоид - крупный рубец, возвышающийся более чем на 0,5 см над поверхностью кожи, иногда болезненный или зудящий, распространяющийся на здоровую ткань; часто образуется после небольших травм, может расти годами.
Методы лечения патологических рубцов:
Хирургическое лечение. Хирургическое иссечение гипертрофических рубцов и келоидов широко используется в клинической практике в комбинации с инъекциями стероидов или силиконовым гелем. Изолированное иссечение келоидов без дополнительной терапии имеет высокую частоту рецидивов (45 - 100 %). Применение инъекций стероидов после хирургического лечения позволяет снизить частоту рецидивов до уровня менее 50 %, а сочетание лучевой терапии и оперативного вмешательства сопровождается рецидивами только в 10 %. Однако последний вариант используется обычно только в тех случаях, когда другие методы оказались неэффективными. Гипертрофические рубцы, образовавшиеся вследствие чрезмерного растяжения тканей или осложненного заживления раны (например, инфицированная рана) могут быть успешно излечены путем иссечения и последующего использования силиконового геля. Если рубец образовался вследствие растяжения, требуется восстановительное лечение. Благоприятный косметический эффект и отсутствие функциональных нарушений (двигательной активности) при лечении ожоговых рубцов с контрактурой дает использование таких технологий, как W и Z-образная пластика, однако они неприменимы в случае незрелых гипертрофических рубцов.
Инъекции кортикостероидов. Инъекции триамцинолона рассматриваются как терапия первой линии для лечения келоидов и в качестве второй линии - для лечения гипертрофических рубцов при неэффективности других методов. Частота успешного лечения составляет от 50 до 100 %, частота рецидивов - от 10 до 50 %. Результаты лечения лучше, если комбинировать стероиды с другими методами, например, с хирургическим вмешательством или криотерапией. Инъекции кортикостероидов в область рубца болезненны. Даже в стандартно рекомендуемых дозах (40 мг/мл раствора триамцинолона) примерно у 65 % пациентов развиваются побочные эффекты, такие как атрофия кожи, депигментация, телеангиоэктазии. Есть данные о местном применении кремов, содержащих стероиды, с разной частотой благоприятного эффекта, однако их абсорбция через интактный эпителий в глубокие слои дермы ограничена.
Использование силиконового геля. Использование силиконового геля стало стандартной процедурой в практике пластического хирурга. Силиконовый гель является безопасным и эффективным средством терапии гипертрофических рубцов и келоидов. Использование силиконового геля рекомендовано в первую очередь у детей и пациентов, которые плохо переносят болезненные процедуры. Было доказано, что после высыхания силиконового геля на поверхности кожи образуется тончайшее покрытие, которое защищает рубец от механических повреждений и испарения влаги, тем самым восстанавливая водный баланс в эпидермисе. Эти изменения в свою очередь нормализуют функциональную активность фибробластов и препятствуют дальнейшему разрастанию соединительной ткани. Кроме того, в ряде исследований отмечалось, что взаимодействие между отрицательно заряженным статическим электрическим полем силиконового покрытия и компонентами тканевых жидкостей, также обладающими зарядами, способно вызывать инволюционный процесс в гипертрофических и келоидных рубцах. Вот почему силикон интересен не только как профилактическое, но и как лечебное средство.
Терапия давлением на область рубца. До сих пор во многих учреждениях рассматривается в качестве средства первой линии. Для достижения максимального эффекта рекомендуется поддерживать в месте поражения уровень давления (давящие повязки) 24 - 30 мм рт. ст. в течение 6 - 12 мес., хотя данную рекомендацию следует считать эмпирической. Есть противоречивые данные по изменению степени соблюдения медицинских рекомендаций с течением времени. Комплаентность в данном случае является ключевым фактором, поскольку есть все основания считать, что эффективность напрямую зависит от длительности лечения.
Лучевая терапия. Лучевая терапия (радиотерапия) для лечения гипертрофических рубцов и келоидов используется как монотерапия или в комбинации с хирургическим вмешательством. Наилучшие результаты были получены при использовании доз излучения 1500 - 2000 рад в течение 5 или 6 сеансов в раннем послеоперационном периоде. По разным данным, частота объективного ответа при применении лучевой терапии после хирургического иссечения келоидов составляла от 25 до 100%. Большинство исследователей сходится на том, что лучевая терапия может применяться только у взрослых пациентов, резистентных к другим способам лечения. Тем не менее, лучевая терапия при условии информированного согласия пациента на проведение лечения и обеспечения адекватной защиты здоровых органов и тканей, остается клинически значимым способом лечения, особенно для тяжелых случаев келоидов.
Лазерная терапия. Многие дерматологи и хирурги наблюдали ускоренное рассасывание гиперемированных гипертрофических рубцов под воздействием лазера и, вероятно, связанное с ним улучшение конечных результатов лечения. Сейчас используется два новых типа СО2-лазеров. Небольшие неконтролируемые исследования с отсутствием длительного наблюдения позволили предположить, что высоко-энергетические коротко-импульсные СО2 лазеры и сканирующие непрерывно-волновые СО2-лазеры эффективны в послеоперационном лечении гипертрофических и келоидных рубцов, образовавшихся вследствие травм, угрей и высыпаний при ветряной оспе. В настоящий момент СО2-лазеры не рекомендуются для лечения келоидов из-за высокой частоты рецидивов в отдаленные сроки. Лазер на красителе с подкачкой от импульсной лампы продемонстрировал многообещающие результаты в лечении гипертрофических и атрофических рубцов, устраняя эритему и способствуя уплощению.
Криотерапия. Изолированное использование 2 и более сеансов криотерапии приводит к уплощению келоидов более чем у половины пациентов. Продемонстрирована эффективность данной методики для лечения рубцов, образовавшихся на месте угрей. Ограничения в использовании криотерапии связаны с длительным (до нескольких недель) заживлением раны и часто развивающейся гипопигментации в месте воздействия. Возможны также другие побочные эффекты: гиперпигментация, атрофия кожи средней степени тяжести, болезненность. В результате, криотерапия обычно используется для лечения очень маленьких по размеру рубцов.
Адгезивное микропористое бумажное покрытие. Целесообразно использовать адгезивное бумажное покрытие на свежих хирургических ранах в течение нескольких недель после операции. Механизм действия этого способа лечения остается невыясненным, возможно, он частично связан с механическим воздействием (как при использовании давящей повязки) или окклюзией (как при использовании силиконового геля). Данный вид терапии менее эффективен, чем другие доступные технологии, в частности, силиконовый гель, но может быть использован для профилак-
тики патологического рубцевания у пациентов из групп низкого риска или до применения силиконового геля на свежую послеоперационную рану. Обладающее эластичностью покрытие может оказаться полезным для рубцов, расположенных в области суставов.
Иммуномодуляторы (терапия интерфероном). Интерферон, введенный в линию шва, после иссечения келоидного рубца может профилактически предотвращать рецидивы. Рекомендуется вводить по 0,5 - 1,0 млн. МЕ через день 2 - 3 недели, затем по 0,1 - 0,5 млн. МЕ 1 - 2 раза в неделю в течение трех месяцев.
Препараты, уменьшающие гиперпролиферацию клеток соединительной ткани. Классическим средством для лечения рубцов является гиалуронидаза. Препараты, содержащие гиалуронидазу (Лидаза и Ронидаза), получают из семенников крупного рогатого скота. Раствор Лидазы (1 мл) вводят в этих случаях вблизи места поражения под кожу или под рубцово-измененные ткани. Инъекции производят ежедневно или через день; курс лечения состоит из 6 – 10 -15 и более инъекций. При необходимости проводят повторные курсы с промежутками 1, 5 - 2 месяца. Новым ферментным препаратом для лечения заболеваний, сопровождающихся ростом соединительной ткани, является Лонгидаза. Наиболее эффективно использовать препарат Лонгидаза методом ультрофонофореза или фонофореза. Также возможно введение препарата внутрь рубца: келоидные и гиперторофические рубцы небольших размеров: Лонгидаза 3000 МЕ 1 раз в 7 дней общим курсом 10 инъекций внутрь рубца; келоидные и гипертрофические большой площадью поражения: Лонгидаза 3000 МЕ 1 раз в 7 дней внутрь рубца курсом 8 - 10 инъекций, одновременно внутримышечное введение Лонгидазы 3000 МЕ № 10. Ферментный препарат Ферменкол проявляет свой положительный эффект эффективен примерно через 3 недели после начала применения и достигает оптимального результата обычно после 2 - 3 курсов электрофореза или фонофореза, по 10 - 15 сеансов или аппликаций в течение 30 - 60 дней.
Контрактубекс. Хорошо известным препаратом, тормозящим пролиферацию клеток соединительной ткани и одновременно оказывающим противовоспалительный эффект, является Контрактубекс. В течение многих лет Контрактубекс применяется в хирургии и косметологии в лечении послеоперационных и послеожоговых рубцов, в том числе грубых, препятствующих движению и келоидных, а также растяжек (стрий) после родов или после резкого снижения веса.
Профилактика патологического рубцевания. Необходимо проводить своевременные мероприятия, направленные на предотвращение образования гипертрофических рубцов и келоидов после хирургического вмешательства и травмы. Наибольшее значение имеют качественная хирургическая практика и эффективная профилактика послеоперационного инфицирования раны. Особое внимание следует уделять пациентам групп высокого риска: имеющим патологические рубцы в анамнезе или перенесшим вмешательство, характеризующееся высокой частотой патологического рубцевания (например, на молочных железах, в области грудной клетки). Не существует объективных данных о существовании связи между прогнозом рубцевания и конкретным фактором риска. Рекомендации по профилактике патологического рубцевания заключаются в следующих основных положениях:
использование адгезивного микропористого бумажного покрытия в течение нескольких недель после операции; применение силиконового геля в качестве средства первой линии; начинать использовать силиконовый гель следует как можно раньше, сразу после полного закрытия раны, и продолжать терапию минимум в течение 1 месяца; силиконовый гель следует наносить на поврежденный участок ежедневно, по возможности, 2 раза в день; проведение инъекций стероидов в область рубца - терапия второй линии в тяжелых случаях.
Лечение патологических рубцов (см. также алгоритм). Существует только два метода лечения рубцов, эффективность которых подтверждена в контролируемых рандомизированных исследованиях:
использование силиконового геля / покрытия; инъекции кортикостероидов в область рубца.
Переход от профилактики к лечению происходит на этапе, когда диагностируется гипертрофический или келоидный (! но не незрелый) рубец. На разных этапах развития рубцов можно использовать различные методики. При сформировавшемся рубце с длительностью существования до 12 месяцев возможно проводить терапию всеми методами, а при длительно существующем образовании (более 12 месяцев) эффективны только агрессивные методы: введение кортикостероидов в зону поражения, иссечение, лучевая терапия, лазерная терапия, Букки-терапия (направленное рентгеновское излучение лучами короткого действия, проникающими не дальше, чем сосочковый слой кожи и соединительную ткань поверхностных слоев кожи).
Косметические процедуры, направленные на внешнюю коррекцию дефекта. Наиболее популярные косметологические процедуры (пилинги, мезотерапия, дермабразия) не несут какой-либо терапевтической цели при воздействии на рубцы. Использование этих методов способствует эстетической коррекции небольших рубцов. Важно знать, что гипертрофические рубцы можно подвергать шлифовке только после того, как они придут в спокойное состояние. Для получения удовлетворительных результатов в лечении рубцов со сроком существования более полугода к косметическим процедурам необходимо подключать 1 - 2 инъекции кортикостероидов (например, Дипроспана). Пескоструйная дермабразия (10 - 15 сеансов с интервалом в 10 - 14 дней) при обычном курсовом лечении оказывает удовлетворительные результаты, но при проведении двух курсов по 10 - 15 процедур эффективность лечения возрастает. Оперативная дермабразия гипертрофических рубцов требует повторной операции через полгода. При применении пилинга фруктовыми кислотами происходит отшелушивание ороговевших клеток кожи, стимуляция процессов регенерации ее глубокого слоя. Фруктовые кислоты мягко проникают в кожу, не травмируя ее, и стимулируют выработку коллагена и эластина. Благодаря этому повышается упругость кожи, выравнивается рельеф и уменьшается гиперпигментация, что внешне корректирует косметический дефект небольших рубцов. Химические пилинги для небольших, слабо выраженных гипертрофических рубцов лучше провести в два этапа. При этом в ежедневный домашний уход на 21-й день с целью сглаживания рубцовой гипертрофии включают силиконовый дерматологический крем, который создает окклюзионную пленку, защищая кожу от потери влаги, снимает воспаление и эритему, стимулирует репарацию. Параллельно с пилингами можно проводить сеансы мезотерапии с регенерантами и усилителями локальной микроциркуляции. Терапия слабо выраженных гипертрофированных рубцов после курса химических пилингов может быть продолжена топическими препаратами. При выраженных гипертрофических рубцах пилинги проводятся через шесть-восемь месяцев после иссечения патологического рубца или проведенного курса физиотерапии (гальвано-, фонофорез) с гиалуронидазой и гепарином. Курс химических пилингов тоже проводят в два этапа: сначала несколько сеансов мультифруктовых пилингов (гликолевая, салициловая, молочная, лимонная кислоты) один раз в неделю, затем комплексный ретиноловый желтый пилинг. Пилинг выполняют по индивидуальной схеме в соответствии с параметрами рубца и реакцией кожи.
Обратите внимание. Во избежание еще большей гипертрофии и гипер- или депигментации корректировать гипертрофические рубцы агрессивными методами нельзя, а срединные пилинги можно делать только после проведения курса поверхностных пилингов. Что касается келоидных рубцов, то их лучше не подвергать воздействию раздражающих методов, т.к. велика вероятность спровоцировать их дальнейший рост.