Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) - метод, при котором дробление камня происходит под действием сфокусированных ударных (ультразвуковых) волн, подводимых снаружи специальным генератором - литотриптером (которые могут быть электромагнитными, пьезоэлектрическими или электрогидравлическими, их эффективность примерно одинакова). Наведение камня в «терапевтический» фокус ударной волны и контроль за процессом разрушения конкремента отслеживается обычно с помощью ультразвукового аппарата или рентгеноскопии. После этой процедуры фрагменты камня могут самостоятельно проходить через мочевыводящие пути, что во многих случаях помогает избежать полостной операции. Благодаря малой инвазивности и эффективности ДУВЛ получила широкое применение и постоянно совершенствуется, что дает возможность проводить лечение неосложненных форм мочекаменной болезни в амбулаторно-поликлинических условиях. ДУВЛ легко переносится и в детском, и в пожилом возрасте, не требует обязательного обезболивания и может выполняться многократно (с целью улучшения результатов отхождения резидуальных камней после проведения ДУВЛ предлагается повторная литотрипсия). Однако успешный результат зависит от различных факторов, например, от локализации, характеристик камня, состояния верхних мочевых путей и др. При правильно учитываемых показаниях и противопоказаниях к этому методу лечения больных мочекаменной болезнью (МКБ), технически грамотно выполненной литотрипсии и проведении соответствующей предоперационной подготовки успех ДУВЛ, по разным данным, составляет 85 - 96%.
«Идеальным» камнем для ДУВЛ признается неинфицированный рентгенопозитивный камень в почечной лоханке размером до 2 см в диаметре или множественные конкременты, соответствующие объему до 5 см3 , не нарушающие внутрипочечную уродинамику. Те же по объему и локализации конкременты, но при наличии нарушенной внутрипочечной уродинамики подлежат «диагностической» литотрипсии. При неуспехе первого сеанса рассматривается вопрос о повторном дроблении или чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ). При наличии «бессимптомных» камней (т.е. при отсутствии клинической симптоматики, прогрессирующего роста конкремента и нарушения функции почки) большинство урологов придерживаются тезиса: ДУВЛ действительно революционизировала подход к ведению больных МКБ, но она вовсе необязательно должна применяться при любом камне. В целом точка зрения большинства урологов сводится к тому, что отсутствие клинической симптоматики при диагностированном одиночном камне в чашечке размером до 1 см в диаметре, без нарушения уродинамики и активности пиелонефрита позволяет врачу придерживаться тактики активного выжидания (однако данный тезис не распространяется на пациентов с двусторонними камнями в почках). Специальные показания к лечению одиночных камней в чашечках обусловлены возможностью выполнения пациентом своих профессиональных обязанностей. В данную группу входят гражданские и военные летчики, космонавты, моряки надводного и подводного флота, водолазы, рабочие, занятые на производствах с экстремальными условиями труда, а также военнослужащие отдаленных гарнизонов и ряд других.
При планировании сеанса ДУВЛ для лечения крупных одиночных камней (диаметром до 3 см и более) или односторонних множественных конкрементов общим объемом более 5 cм3 необходимо проведение профилактических и вспомогательных лечебных процедур, поскольку имеется риск развития обтурационного пиелонефрита за счет миграции большого количества осколков дезинтегрированного камня по мочеточнику. При одиночных крупных камнях с нарушением внутрипочечной уродинамики принято осуществлять предварительное внутреннее дренирование почки (установ мочеточникового стента непосредственно перед первым сеансом литотрипсии для минимизации риска возникновения обтурационных осложнений). При множественных одиночных камнях в чашечках признается возможным постепенное, «этапное» разрушение, начиная с камня в верхней чашечке. Первый, так называемый пробный, сеанс литотрипсии рекомендуется проводить не на максимальных режимах работы аппарата. При положительном эффекте от ДУВЛ более 3-х ее сеансов за 1 лечебную сессию не выполняют. Само лечение растягивается на период от 1,5 до 6 месяцев.
Положительные результаты применения ДУВЛ при коралловидных камнях, как правило, не отражают тех огромных затрат и усилий для достижения поставленной цели. Значительное количество лечебно-вспомогательных манипуляций и продолжительность лечения более полугода не позволяют рекомендовать ДУВЛ в качестве самостоятельного метода лечения коралловидного нефролитиаза. Для лечения последнего возможно применение так называемой «сэндвич»-терапии, т.е. сочетание ДУВЛ и чрескожных методов удаления (коралловидных и крупных камней). Изначально запланированная комбинированная «сэндвич»-терапия, включающая чрескожную нефролитотрипсию (ЧНЛТ) с последующей ДУВЛ резидуальных фрагментов, на настоящем этапе рассматривается как метод выбора, поскольку цель лечения при коралловидном литиазе заключается в наиболее полном и быстром освобождении почки от камня с наименьшей частотой осложнений и незапланированных дополнительных вмешательств. Таким образом, хотя некоторые формы крупных и коралловидных камней могут успешно быть излечены при помощи ДУВЛ и ЧНЛТ самостоятельно, лечение более эффективно при их сочетании.
Особую группу составляют пациенты с МКБ единственной почки. В настоящее время большинством авторов признается, что ДУВЛ является эффективным методом лечения больных с уролитиазом единственной почки без выраженных негативных последствий воздействия энергии ударной волны на функциональное состояние органа. При этом многие исследователи подчеркивают риск консервативного лечения таких больных и рекомендуют вмешательство даже при бессимптомных камнях. Подход к лечению крупных и коралловидных камней единственной почки, в т. ч. и комбинированному, не отличается существенным образом от изложенных выше. Однако планируемая последовательность применения современных малоинвазивных технологий, а также место открытых оперативных вмешательств в общей структуре применяемых методов лечения еще являются предметом научной полемики. Также не установлены необходимость, последовательность применения и объем дополнительных манипуляций для достижения полноты освобождения единственной почки от камня и предупреждения возможного риска осложнений при агрессивном подходе к лечению.
Противопоказания к ДУВЛ подразделяют на абсолютные и относительные. К первым относят беременность и нелеченные коагулопатии, ко вторым - нелеченную инфекцию мочевых путей, активный туберкулез и обструкцию собирательной системы дистальнее места локализации конкремента. Относительным противопоказанием к ДУВЛ может также служить пубертатный период у девочек при камнях в тазовом отделе мочеточника ввиду отрицательного и не до конца изученного воздействия ударной волны на внутренние половые органы. Факторы риска, которые следует учитывать при проведении литотрипсии: лечение антикоагулянтами, ожирение, сахарный диабет, единственная и губчатая почка, предсуществующая артериальная гипертензия, высокий титр бактериурии. Анализ современной литературы показывает, что ДУВЛ может эффективно применяться и в тех случаях, которые 10 - 15 лет назад считались абсолютно неприемлемыми. Например, экспериментальные работы in vitro и клиническое применение ДУВЛ у значительного числа пациентов с имплантированным кардиостимулятором д подтвердили возможность применения и относительную безопасность метода литотрипсии у данной категории больных. Также современная конструкция литотрипторов и постоянный ультразвуковой мониторинг процесса дробления позволяют достаточно надежно обезопасить пациента с аневризмой магистрального ствола и внутриорганных ветвей почечной артерии от повреждения сосудистой стенки и добиться освобождения его от камня даже при единственной почке.