Мочекаменная болезнь (МКБ) - заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в организме, при котором образуются камни в почках и мочевых путях. Лечение МКБ имеет два основных направления. Одно из них включает методы лечения самого уролитиаза (консервативное лечение) с учетом его многообразных этиологических факторов и очень сложного патогенеза. Второе направление включает хирургические методы лечения МКБ, то есть- различные оперативные методы удаления мочевых камней.
МКБ следует рассматривать в первую очередь как хирургическое заболевание, так как для избавления больных от камней часто возникает необходимость прибегать к тому или иному оперативному способу их удаления. Исключение составляют ураты, которые можно подвергать успешному растворению цитратными смесями (уралит У, блемарен и т. д.). Терапия цитратными смесями в течение 2 - 3 месяцев нередко приводит к полному растворению подобных камней. В отношении камней другого состава камнерастворяющая терапия неэффективна и лечение носит симптоматический характер вплоть до оперативного их удаления.
Оперативное лечение не позволяет устранить причину болезни, но дает возможность избавиться от ее последствия - образовавшихся камней и препятствовать развитию осложнений: почечной колики, блоку почки, почечной недостаточности и так далее. Камень может быть удален путем проведения прямой операции, например, открытой уретеролитотомии, которая подразумевает рассечение кожи, мышц, стенки лоханки или мочеточника и извлечение камня. Однако в большинстве случаев прибегают к менее инвазивным методикам, что связано с внедрением дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), контактной (чрескожной, перкутанной) уретеролитотрипсии (КЛТ) с использованием разных источников энергии, уретерореноскопии (УРС), перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛ - дробление камней почек – нефролитотрипсия - с последующим удалением камней или их фрагментов из почки).
Внедрение в клиническую практику ДУВЛ привело к значительному сокращению количества как открытых, так и перкутанных операций по поводу камней почек небольшого размера. Метод ДУВЛ, основан на самопроизвольном отхождении камней почек и мочеточников после их бесконтактного разрушения ударной волной, образующейся вне тела человека и проходящей через мягкие ткани, не вызывая макроскопических повреждений. Однако первые радужные впечатления от ДУВЛ прошли, и уже сейчас многие исследователи находят изменения в организме, вызванные ударной волной, высказывая сомнения относительно возможности многократного ударноволнового моновоздействия высокой мощности, особенно при камнях почки. Следует также отметить и то, что в результате ДЛТ, в отличие от других методов, камень не выходит целиком, а разрушенные фрагменты отходят самостоятельно, в некоторых случаях этот процесс осложняется закупоркой мочеточника, почечной коликой и острым пиелонефритом. Все это требует обязательного наблюдения за больными в условиях поликлиники.
ДУВЛ является методом выбора при лечении камней диаметром до 2 см. В то же время применение ДУВЛ при острых воспалительных процессах, нарушениях уродинамики, плотных камнях, «вколоченных» камнях мочеточника, а также ее использование в качестве монотерапии при коралловидных и крупных камнях малоэффективно, и часто этот метод применяют для разрушения оставшихся фрагментов после ПНЛ. Как показывает сравнительный анализ результатов лечения пациентов с нефролитиазом при камнях нижней чашечки более 1 см рекомендована ПНЛ, а у пациентов с камнями диаметром меньше 2 см - ДУВЛ. При неэффективности 3-х сеансов ДУВЛ в одной локализации оправдано проведение КЛТ конкрементов мочеточника, которая (при камнях мочеточника) является рутинной операцией. Накоплен большой опыт в выполнении данного оперативного пособия, подробно описаны различные варианты ее выполнения с применением той или иной техники. Для трансуретральной КЛТ предлагаются различные варианты фрагментации конкрементов с использованием контактных ультразвуковых, электрогидравлических, электроимпульсных, пневматических и лазерных литотрипторов. Каждый вид контактного литотриптора имеет свои преимущества и недостатки. Так, относящиеся к наиболее современным, эффективным и безопасным являются литотрипторы с использованием лазерного источника энергии, которые в значительной степени повышают эффективность лечения и снижают риск возникновения после КЛТ отека в зоне расположения камня.
Как трансуретральная, так и чрескожная эндоскопическая контактная литотрипсия не должны противопоставляться ДУВЛ, поскольку часто эти методы взаимно дополняют друг друга. Однако на сегодняшний день доказано, что при удалении коралловидных камней на долю чрескожной КЛТ приходится больше случаев успешного удаления основной массы камня за один сеанс.
Следует заметить, что клиническая эффективность использования любого метода лечения больных МКБ зависит от восстановления и обеспечения адекватного оттока мочи из верхних мочевых путей, а также степени выраженности воспалительного процесса. Оба фактора находятся в непосредственной зависимости друг от друга и совершенно очевидно, что все усилия, направленные на ликвидацию воспалительного процесса могут быть успешны лишь при восстановленном оттоке мочи. Поэтому широкое распространение в лечении уролитиаза получили трансуретральные эндоскопические вмешательства (в том числе и указанная выше КЛТ), которые обладают рядом бесспорных преимуществ по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами: они исключают травму мягких тканей, нагноение раны, возникновение мочеточниковых свищей. Кроме того, при необходимости повторного трансуретрального эндоскопического вмешательства (ТЭВ) на верхних мочевых путях его выполнение не представляет трудностей, что выгодно отличает этот метод от открытых оперативных вмешательств.
Также отдавать предпочтение ТЭВ заставляет отсутствие повсеместного распространения и дороговизна ДУВЛ, а также определенные клинические ситуации, при которых ДУВЛ неэффективна или противопоказана, заставляют относиться к трансуретральной рентгено-эндоскопической хирургии как к одному из основных современных методов лечения камней мочеточников у взрослых и детей. Создание и совершенствование современных лечебных полужестких уретерореноскопов малых диаметров, имеющих высококачественную широкообзорную фиброоптику в ригидном корпусе, позволяют без предварительной дилатации устья свободно заводить инструмент в мочеточник, практически не травмируя слизистой.
В случаях неэффективности дистанционной и эндоскопической уретеролитотрипсии или при наличии крупных длительно стоящих (в т.ч. вколоченных и плотных) конкрементах диаметром более 1,5 см (как правило, поясничного отдела мочеточника) показано проведение ретроперитонеоскопической уретеролитотомии (РУЛ). К тому же РУЛ может применяться не только после попыток удалить конкремент другими способами, но ки ак самостоятельный полноправный метод, который при операциях на мочеточнике позволяет достичь основной цели – ликвидации обструкции при условии малой травматичности операции, снижения продолжительности пребывания больного в стационаре, уменьшения расходов лекарственных препаратов, хорошего косметического эффекта. К тому же преимуществом ретроперитонеоскопического доступа (в сравнении с традиционной открытой уретеролитотомией) является наличие четких анатомических ориентиров, облегчающих нахождение объекта оперативного вмешательства, а так же удобство выполнения манипуляций инструментами в большей по объему полости, способствующее уменьшению продолжительности операции.
Лечение мочекаменной болезни должно быть комплексным и включает в себя оперативные пособия, медикаментозную терапию и профилактические мероприятия. Выбор метода лечения основывается на результатах клинического обследования больного, химической структуры конкремента, наличия сопутствующих заболеваний.