… является одной из наиболее тяжелых и распространенных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
Посттромботическая (посттромбофлебитическая) болезнь (ПТБ) относится к хроническим заболеваниям, для которой являются характерными симптомы и признаки, возникающие после перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ). Последствия венозного тромбоза варьируют от незначительных изменений кожи до трофических язв больших размеров. Чаще всего ПТБ поражает глубокие вены голени, а также подколенную и бедренную вены и, наконец, вены таза. Значительно реже в патологический процесс вовлекается нижняя полая вена.
ПТБ является наиболее распространенным поздним осложнением ТГВ и развивается у 20 - 50% пациентов, перенесших ТГВ нижних конечностей, при этом в 7 - 10% случаев протекает в тяжелой форме с трофическими язвами.
Патогенез посттромбофлебитической болезни можно представить следующим образом. Острый флеботромбоз, обусловленный внешними или внутренними факторами, вызывает расстройство венозного кровообращения в поражённой конечности. Этот процесс сопровождается гибелью клапанного аппарата с возникновением клапанной недостаточности глубоких и перфорантных вен. В свою очередь нарушение функции клапанов вызывает стойкую гипертензию и патологический ток крови из глубоких в поверхностные вены. В этих условиях возникает недостаточность клапанного аппарата поверхностной венозной системы, варикозное расширение вен в бассейне большой подкожной и малой подкожной вен и расстройство тканевого обмена. Возврат крови из нижних конечностей к сердцу нарушается, гидравлическое и гидростатическое давление в венах возрастает, что ведет к ещё более выраженному расстройству микроциркуляции. Вследствие повышения внутритканевого давления возникают отеки, трофические нарушения кожи и другие осложнения ПТБ. Параллельно с этим развивается артериоспазм, уменьшающий приток крови к подкожно-жировой клетчатке и коже, и таким образом возникает липодерматосклероз, гиперпигментация. Прогрессирует склероз надфасциальных лимфатических путей, что приводит ко вторичной лимфатической недостаточности.
Клинических проявления ПТБ у разных могут варьировать и носить неспецифический характер, что зачастую затрудняет постановку правильного диагноза. Следует различать субъективные и объективные признаки заболевания. К первым относятся такие ощущения, как боль, повышенная утомляемость нижней конечности, ощущение тяжести, распирания в области голени, потребность в частой смене положения конечности, кожный зуд; ко вторым - отечность, цианоз, гиперпигментация кожи, индурация подкожной жировой клетчатки, расширение магистральных и мелких подкожных вен, возникновение стойких дерматитов, трофических язв.
К постоянным признакам заболевания относятся болевые ощущения в пораженной конечности. У большинства пациентов боли появляются при стоянии и ходьбе, обычно к концу дня. Интенсивность их невелика, характер чаще неопределенный. При пальпации может быть выявлена болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка на бедре, по внутреннему краю большеберцовой кости, по задней поверхности голени и, особенно, в зоне трофических изменений тканей.
К основным субъективным симптомам относятся также чувство тяжести и распирания, локализующиеся в области голени, то есть в зоне максимального венозного застоя. Степень выраженности этого симптома находится в прямой зависимости от степени декомпенсации венозного оттока. Эти неприятные ощущения быстро исчезают при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение, особенно приподнятой ногой. Судороги в икроножных мышцах часто сопутствуют посттромботической болезни, возникают обычно ночью и проявляются резко выраженными болевыми ощущениями во время напряжения и сокращения икроножных мышц.
У большинства больных с ПТБ конечность увеличена в объеме, что связано с венозным полнокровием тканей, отеком и сопутствующим лимфостазом. Первые признаки отека появляются над лодыжками, затем, становясь все более выраженными, они распространяются кверху. В начальном периоде болезни отек, медленно нарастая к концу рабочего дня, полностью исчезает утром, особенно если конечность находится в возвышенном положении. Затем отек становится постоянным, распространенность его зависит от локализации процесса. Так, при поражении подвздошно-бедренного сегмента он охватывает всю конечность, при локализации процесса в бедренной вене - распространяется на голень и нижнюю треть бедра, при нарушении оттока на уровне подколенной вены отек ограничивается нижней третью голени и стопой.
Одним из наиболее встречающихся симптомов является уплотнение тканей (индурация) над лодыжками. Процесс индурации начинается обычно спустя несколько месяцев после появления стойкого отека. Кожа и подкожная клетчатка приобретают деревянистую плотность, становятся малоподвижными, на границе с неизмененными тканями появляется широкая перетяжка – сужение, в результате чего голень принимает характерную форму «опрокинутой горлышком вниз бутылки». Такая степень индурации наступает обычно через 2 - 3 года после перенесенного острого тромбоза глубоких вен. На фоне индурированных тканей нередко развивается дерматит, сопровождающийся мучительным зудом. Иногда в этой области возникает сухая или мокнущая экзема. Крайняя степень трофических нарушений характеризуется образование язвы.
Пигментация кожи надлодыжечной области является почти постоянным симптомом ПТБ. Она может быть пятнистой в виде отдельных коричневых пятен различной формы и величины и диффузной, циркулярно охватывающей дистальную треть голени. Также часто встречающимся признаком ПТБ является расширение подкожных вен - это прямое следствие тромбоза глубоких вен, влекущего за собой поражение перфорантов с нарушением их функций. Варикозному расширению могут подвергаться поверхностные вены голени, бедра, лобка, наружных половых органов и передней брюшной стенки.
Трофические язвы – наиболее тягостное для больных проявление ПТБ. Чаще язвы одиночные, появляются в нижней трети голени на ее внутренней поверхности, постепенно увеличиваются в размерах вплоть до развития циркулярных дефектов, охватывающих всю окружность голени. Язвы требуют длительного лечения, заживают медленно и часто рецидивируют. Необходимость частой смены повязок, постоянные интенсивные боли причиняют больным много страданий, лишая их трудоспособности.
Диагностика ПТБ основана преимущественно на клинических проявлениях. Важное значение имеет хорошо собранный анамнез, излагая который многие больные указывают на перенесенный ранее острый флеботромбоз или подтверждают это после наводящих вопросов хирурга. На основании данных осмотра, не прибегая к инструментальным методам обследования, можно ориентировочно определить форму и стадию заболевания, а также локализацию поражения глубоких вен.
Появлению симптомов и признаков ПТБ предшествует перенесенный в анамнезе и объективно подтвержденный ТГВ. Умеренная боль и небольшой отек появляются через несколько месяцев после разрешения острой фазы ТГВ, в связи с чем диагноз ПТБ является правомочным только через 3 месяца с момента развития ТГВ (флеботромбоза).
В настоящее время отсутствует золотой стандарт функциональной, лабораторной и визуализирующей диагностики заболевания. Вместе с тем, методы визуализации (ультразвуковое ангиосканирование, рентгеновская и магнитно-резонансная венография, компьютерная томография) помогают верифицировать наличие венозной обструкции и/или рефлюкса. Но даже внутрисосудистое ультразвуковое исследование, позволяющее оценить морфологические изменения при обструкции подвздошной вены, не дает объективной информации о характере гемодинамических изменений.
При установленном диагнозе в основе лечения ПТБ лежат те же принципы, что и при хронической венозной недостаточности. Основными способами помощи больным с ПТБ являются компрессия и медикаментозное лечение.
Краеугольным камнем в лечении ПТБ является компрессионная терапия и возвышенное положение нижних конечностей, которые позволяют уменьшить отек, ускорить венозный отток и улучшить функцию мышечно-венозной помпы. Компрессионная терапия, как правило, является безопасным методом, но в случаях неправильного выбора степени компрессии может приводить к осложнениям. В настоящее время существует небольшое количество доказательств первого уровня в отношении эффективности эластической компрессии при ПТБ. Однако обоснованность ее применения была подтверждена многочисленными исследованиями у пациентов с хронической венозной недостаточностью. В настоящее время наиболее приемлемой и лишенной целого ряда недостатков, присущих эластическим бинтам, является компрессионная терапия с использованием лечебного компрессионного трикотажа. При этом выбор медицинского изделия (гольфы, чулки, колготы) зависит от локализации патологических изменений в венозной системе: при дистальной локализации ПТБ необходимо использовать гольфы, при поражении проксимальных отделов - чулки, колготы. У большинства пациентов с ПТБ имеется распространенное поражение глубоких вен, поэтому им показано ношение чулок с застежкой на поясе.
В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, можно сказать, что компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом. При ПТБ радикальная коррекция нарушений флебогемодинамики невозможна, в связи с чем в большинстве случаев следует рекомендовать пожизненное использование эластических компрессионных средств.
В основе фармакотерапии ПТБ лежит применение венотоников. Для повышения тонуса вен используют ряд хорошо знакомых практическим врачам препаратов: анавенол, венорутон, троксевазин, эскузан, гливенол, детралекс, антистакс, флебодия и др. С целью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемореологии используют хорошо зарекомендовавшие себя на практике низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин (трентал), ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин (тиклид), клопидогрел (плавикс). В настоящее время эффективность диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов ( НПВП) в купировании отека и других симптомов ПТБ не доказана.
Хирургическое лечение применяется у весьма ограниченного контингента пациентов с ПТБ, отсутствуют четкие показания к выполнению хирургических вмешательств. Основанием к проведению последних могут быть тяжелые формы ПТБ, резистентные к консервативной терапии. При этом необходимо выяснить, чем обусловлена тяжесть проявлений заболевания в венозной обструкцией или рефлюксом. Традиционными хирургическими вмешательствами на уровне окклюзированного подвздошно-бедренного сегмента являются илио- или бедренно-кавальное и перекрестное бедренно-бедренное (операция пальма) шунтирование. Реконструктивные операции на клапанах глубоких вен при ПТБ выполняются значительно реже, нежели у пациентов с первичной клапанной дисфункцией, однако в последние годы были получены обнадеживающие результаты при формировании неоклапанов. Субфасциальная эндоскопическая диссекция перфорантных вен при ПТБ c серьезными трофическими нарушениями менее эффективна, чем у пациентов с первичной венозной недостаточностью.