Гипертиреоз и тиреотоксикоз

Гипертиреоз – это гиперпродукция гормонов щитовидной железы (ЩЖ). В то время как в русскоязычной медицинской литературе термин «тиреотоксикоз» часто используется как синоним термина «гипертиреоз», зарубежные авторы четко разграничивают эти понятия. Так, гипертиреозом называют гиперпродукцию гормонов ЩЖ, а тиреотоксикозом – любое повышение их уровня в крови, не обязательно вследствие увеличения их синтеза. Таким образом, тиреотоксикоз считается более широким понятием, а гипертиреоз является одной из его форм.

Гипертиреоз классифицируется как первичный при патологии ЩЖ, а при патологии гипофиза и гипоталамуса - как вторичный и третичный соответственно. Вторичный гипертиреоз наблюдается при тиреотропиноме (опухоль из клеток гипофиза, продуцирующей тиреотропный гормон [ТТГ]). Гипертиреоз в физиологическом случае нередко наблюдается при беременности.

К развитию гипертиреоза чаще всего приводит такое заболевание ЩЖ, как диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса). С ним связано около 50 - 80% случаев гипертиреоза. К нечасто встречающимся причинам гипертиреоза могут быть отнесены: многоузловой токсический зоб, стимуляция ТТГ- рецептора человеческим хорионическим гонадотропином (ХГч) в очень больших концентрациях в случае хориокарцином у женщин или опухоли из зародышевых клеток у мужчин, ТТГ- секретирующая аденома гипофиза, struma ovarii (эктопическая продукция тиреоидных гормонов тератомами, содержащими ткань щитовидной железы), резистентность тиреоидных гормонов к ТТГ. Введение избыточного количества экзогенных тиреоидных гормонов (например, ятрогенное) и тиреоидит являются причинами тиреотоксикоза, но не гипертиреоза.

Нарушение функции ЩЖ, как правило, представляет собой постепенно прогрессирущий процесс, при этом тиреоидная патология может клинически явно манифестировать либо иметь скрытое течение. Проявления гипертиреоза: резкое, немотивированное снижение массы тела, появление приступов сердцебиений (вплоть о развития мерцательной аритмии), чувство жара во всем теле, дрожь в руках, потливость, повышенная возбудимость и нервозность. При тиреотоксикозе больной хватается сразу за несколько дел, но не доделывая, бросает их, переключаясь на другие раздражители. При внимательном осмотре области шеи можно заметить припухлость (зоб), иногда бывает дискомфорт в области шеи. Нередко развивается склонность к поносам.

В связи с возрастанием возможностей диагностики в последние годы специалисты обращают все больше внимания на скрытую патологию ЩЖ (субклинический гипо- и гипертиреоз), которую выявляют с помощью чувствительных методов определения гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.

Субклинический гипертиреоз представляет собой состояние, характеризующееся повышенной функцией ЩЖ, без выраженных клинических проявлений заболевания. Симптомы повышения функции железы при этом состоянии, как правило, отсутствуют, однако у части пациентов наблюдаются недомогание, тахикардия, повышенная тревожность. Увеличения размеров ЩЖ обычно не отмечается. Для субклинического течения тиреоидной патологии характерна высокая частота встречаемости (относительно заболеваний ЩЖ с манифестацией) и вероятность прогрессирования до клинически выраженного заболевания (что может быть вызвано факторами риска).

В настоящее время большинство авторов полагают, что факторами риска развития гипо- или гипертиреоза являются: возраст старше 60 лет у женщин; аутоиммунные заболевания в анамнезе пациента или его родственников, в том числе аутоиммунная патология ЩЖ в семейном анамнезе; лечение гипертиреоза радиоактивным йодом или внешняя лучевая терапия на область ЩЖ в анамнезе; гиперлипидемия, сахарный диабет I типа в анамнезе; прием ряда препаратов (например, лития карбонат, амиодарон); беременность, послеродовый период (от 6 недель до 6 месяцев), бесплодие у женщин.

Следует обратить внимание на особенности клинических проявлений гипертиреоза у лиц пожилого возраста. Так, у пожилых пациентов с тиреотоксикозом на первый план выступает нарушение дисфункции сердечно-сосудистой системы. На фоне относительно стабильного самочувствия, небольшого снижения массы тела или даже при стабильной массе тела, иногда ухудшения настроения развивается тахисистолическая форма мерцательной аритмии с недостаточностью кровообращения: одышкой, отеками, вплоть до анасарки и асцита. У этих больных обычно не отмечаются эмоциональная лабильность, имеют место сухость кожного покрова, наблюдается крупноразмашистый тремор пальцев рук, глазные симптомы либо слабо выражены, либо отсутствуют. ЩЖ обычно небольших размеров. Часто выявляются автономно функционирующие  узловые образования в ЩЖ. Указанные нетипичные проявления тиреотоксикоза у пациентов старшей возрастной группы зачастую приводят к ошибочной диагностике первичной сердечной патологии и неэффективности терапии в кардиологическом отделении.

Диагностика гипертиреоза. Независимо от проявлений диагностировать заболевания ЩЖ можно путем выявления (утром, натощак) изменений уровня ТТГ и концентрации периферических тиреоидных гормонов - трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). Для уточнения причины тиреотоксикоза необходимо сделать УЗИ щитовидной железы, определить уровень антител (АТ) к структурам железы, при необходимости биопсию. Диагностически значимым (при первичном гипотиреозе) является повышенный (или на верхней границе нормы) уровень Т4 или Т3 в крови в сочетании со сниженным уровнем ТТГ. Гипертиреоз гипофизарного (вторичного) генеза встречается редко, поэтому если ТТГ не снижен, диагноз нельзя считать достоверным без дополнительных методов обследования (визуализация гипофиза, например, с помощью МРТ).  Уточнить причину тиреотоксикоза помогает сцинтиграфия ЩЖ, определение тиреоглобулина и антитиреоидных антител в крови (к тиреоидной пероксидазе, рецепторам ТТГ). Более подробный алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики тиреотоксикоза представлен на рисунке (J.R.Reid, S.F. Wheller, 2005):


По мнению рабочей группы экспертов, включающей представителей Американской тиреоидологической ассоциации (ATA), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACA), Эндокринологического общества (ES), референсный интервал нормальных значений ТТГ составляет 0,45 - 4,50 мМЕ/л. Уровень ТТГ менее 0,1 мМЕ/л предложено считать существенно сниженным, диапазон 0,1 - 0,45 мМЕ/л рекомендуется рассматривать как незначительное снижение. Необходимо отметить, что низкая концентрация ТТГ наряду с нормальными значениями свободных Т3 и Т4 может быть определена и при ряде других состояний. Этому могут способствовать гипотиреоз центрального генеза (вторичный - при недостаточной секреции ТТГ или третичный – при сниженной продукции тиреотропин-рилизинг фактора [патология гипоталамуса]), прием лекарственных средств, ингибирующих выработку ТТГ (допамин, глюкокортикоиды, добутамин), физиологические состояния (беременность, старческий возраст), травмы, ожоги, хроническая почечная недостаточность, анорексия, гиперкортицизм ( читать о лабораторной диагностике патологии ЩЖ).

Первоочередной задачей лечения гипертиреоза является достижение эутиреоидного состояния и купирование его сердечно сосудистых проявлений. В настоящее время для лечения гипертиреоза используется три метода: консервативный (тиреостатики - тимазол, карбимазол, пропилтиоурацил, , и симптоматические средства: -адреноблокатор пропранолол, глюкокортикоиды при гипокортицизме и аутоиммунном тиреоидите, сердечные гликозиды в небольших дозах при недостаточности кровообращения назначаются, диуретики), хирургический и терапия радиоактивным йодом. Показаниями к консервативной терапии гипертиреоза являются: впервые выявленный диффузный токсический зоб, отсутствие узловых образований, отсутствие тяжелых осложнений тиреотоксикоза, достаточная комплаентность пациента, возможность квалифицированного контроля лечения.

При лечении тиреостатиками дозу титруют в зависимости от функции ЩЖ до достижения эутиреоидного состояния пациента, чтобы снизить риск гипотиреоза. Дальнейшее лечение проводят одним из двух способов. В первом случае после достижения эутиреоидного состояния можно снизить дозу препарата до поддерживающей. Такую терапию продолжают на протяжении 12 - 18 месяцев. У детей длительность терапии тиреостатиками может быть больше 2 лет. При этой схеме рекомендован постоянный контроль функции ЩЖ с соответствующей коррекцией дозы для поддержания эутиреоидного состояния. Технически более простым является режим блокирования-замещения. В таком случае пациент продолжает принимать начальную дозу тиреостатика, которая обеспечила достижение эутиреоидного состояния, но при этом необходимо добавить 50 - 150 мкг тироксина в день, чтобы исключить риск развития гипотиреоза. Есть мнение, что второй подход более эффективен с точки зрения снижения риска рецидива, но в то же время этот подход ассоциируется с более высокой частотой нежелательных явлений. Критерием адекватности терапии гипертиреоза является стойкое поддержание нормального уровня Т4 и ТТГ в течение года после завершения лечения, что расценивается как наступление ремиссии.

Несмотря на продолжающиеся дискуссии по поводу лечения субклинического гипертиреоза, все больше специалистов придерживаются точки зрения о том, что эту птологию следует лечить как манифестный тиреотоксикоз. Однако часть врачей считают людей с субклиническим гипертиреозом здоровыми и рекомендуют ограничиться наблюдением за ними, без лечения. Было показано, что лечение субклинического гипертиреоза способствует снижению частоты сердечных сокращений, количества предсердных и желудочковых экстрасистолий. По данным УЗИ отмечается снижение индекса массы левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки и толщины задней стенки левого желудочка во время диастолы. Положительные эффекты (повышение уровня тиреотропного гормона до нормальных цифр и снижение Т4) сохраняются в течение 3 месяцев после медикаментозного лечения. У пожилых лиц и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, артериальная гипертензия) с подтвержденным субклиническим гипертиреозом и «подавленным ТТГ» считается оправданным назначение низкодозовой тиреостатической терапии (например, тиамазол 5 - 15 мг/сут или пропилтиоурацил 50 - 150 мг/сут).

При неэффективности консервативной терапии (которая проводилась не менее 12 - 18 месяцев), при развитии рецидива гипертиреоза во время лечения или спустя 12 - 24 месяца после его завершения, при непереносимости тиреостатиков или наличии противопоказаний к их применению, при осложненном или агрессивном течении заболевания решается вопрос о проведении хирургического вмешательства или радийодтерапии. Если пациент после рецидива отказывается от операции, то можно продолжить тиреостатическую терапию.