Предиабет - патологическое состояние, которое предрасполагает к развитию сахарного диабета (СД) 2 типа и характеризуется промежуточными показателями гликемии, превышающими норму, но не достаточно высокими для установления диагноза диабета. Термин «предиабет» объединяет два разных с точки зрения патофизиологии, но схожих по клинической значимости патологических состояния: повышение уровня глюкозы крови натощак (ПГН) и нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ), характеризующуюся чрезмерным повышением уровня гликемии после углеводной нагрузки. У некоторых лиц могут наблюдаться одновременно оба нарушения. Предиабет характеризуется очень высоким ежегодным коэффициентом конверсии в СД (5 - 10%). Риск развития СД 2 типа у лиц с ПГН по сравнению с общей популяцией повышен в среднем в 4,6 раза, у пациентов с НТГ - в 6,3 раза, при наличии ПГН и НТГ - в 12,1 раза (H.C. Gerstein et al., 2007).
Для диагностики предиабета используют определение уровня глюкозы крови натощак, пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ) и/или определение HbA1c. В настоящее время нельзя отдать однозначное предпочтение одному из этих тестов, однако есть основания считать ПТТГ более предпочтительным для выявления предиабета. Во-первых, риск развития СД 2 типа при НТГ выше, чем при ПГН. Во-вторых, НТГ характеризуется несколько худшим прогнозом в отношении сосудистых осложнений, так как в большей степени связана с метаболическим синдромом, атеросклерозом и т.д.
Следует напомнить, что НТГ и ПГН отличаются локализацией инсулинорезистентности и особенностями паттерна инсулиновой секреции. ПГН характеризуется преимущественно печеночной резистентностью к инсулину и нормальной чувствительностью мышц к этому гормону, в то время как при НТГ, наоборот, чувствительность гепатоцитов к инсулину снижена незначительно, а мышечная инсулинорезистентность может быть умеренной или выраженной. У лиц с ПГН имеются нарушения ранней фазы секреции инсулина при практически нормальной второй фазе, а при НТГ существенно нарушены обе фазы. По всей видимости, именно с этими патофизиологическими особенностями связаны более негативное влияние НТГ на сосуды и худший прогноз по сравнению с ПГН.
Определение уровня HbA1c более удобно для пациента, так как не требует состояния натощак и/или пребывания в клинике более 2 ч для проведения ПТТГ. Кроме того, этот тест отражает уровень глюкозы крови в среднем за последние 3 месяца и, соответственно, менее подвержен влиянию таких факторов, как острые заболевания, стресс, физическая нагрузка и т.д. Однако у этого критерия диагностики предиабета есть свои недостатки, в первую очередь более высокая стоимость. Также следует учитывать тот факт, что уровень HbA1c в некоторой степени определяется генетическими факторами, не связанными с углеводным обменом, что особенно актуально в субнормальном диапазоне и может приводить к гипо- или гипердиагностике. Поэтому HbA1c является приемлемым, но не идеальным методом диагностики предиабета.
Таким образом, оптимальным методом диагностики предиабета у лиц из групп риска можно считать ПТТГ, который позволяет одновременно оценить уровень глюкозы крови натощак и толерантность к глюкозе. Если имеются организационные сложности с проведением ПТТГ, то лучше определить HbA1c или просто уровень глюкозы натощак, чем не определять ничего.
Критерии диагностики: в настоящее время нет единых критериев диагностики предиабета. Специалисты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют использовать следующие диапазоны для диагностики данного патологического состояния:
ПГН: глюкоза в плазме крови натощак составляет 6,1 - 6,9 ммоль/л;
и/или НТГ: через 2 ч после перорального приема 75 г глюкозы в рамках ПТТГ глюкоза в плазме крови составляет 7,8 - 11,0 ммоль/л.
Американская диабетическая ассоциация (ADA) установила такие же критерии диагностики НТГ (7,8 - 11,0 ммоль/л), однако более широкий диапазон для ПГН составляет 5,6 - 6,9 ммоль. Кроме того, ADA недавно добавила также гликозилированный гемоглобин (HbA1c) к критериям диагностики предиабета в диапазоне 5,7 - 6,4%.
Профилактика СД 2 типа у лиц с предиабетом. В ряде исследований была показана возможность профилактики СД 2 типа у лиц с предиабетом при помощи:
модификация образа жизни - соблюдение пациентом диеты и повышение физической активности; основная задача этих мероприятий - снижение массы тела и, следовательно, уменьшение влияния факторов риска, ассоциированных с ожирением (благоприятное влияние модификации образа жизни на углеводный обмен и уменьшение риска развития СД 2 типа были показаны в нескольких масштабных исследованиях); диетологические рекомендации пациентам с предиабетом включают следующее: снижение общей энергетической ценности рациона, ограничение легких углеводов и насыщенных жиров, сокращение потребления высокорафинированных продуктов, увеличение потребления фруктов, овощей, неочищенных злаков с высоким содержанием клетчатки, включение в рацион в достаточном количестве растительного масла с низким содержанием насыщенных жиров (например, оливкового), орехов, бобовых, молочных продуктов и рыбы (в качестве источника белка); повышение физической активности подразумевает минимум 150 мин в неделю аэробных физических упражнений умеренной интенсивности или 75 мин высокой интенсивности (например, по 30 мин 5 раз в неделю или по 50 мин 3 раза в неделю); начинать следует с более коротких и легких занятий с постепенным их доведением до необходимого времени и интенсивности, также желательно выполнение силовых анаэробных нагрузок с участием всех групп мышц 2 и более раз в неделю;
фармакотерапия - мероприятия по модификации образа жизни, как соблюдение диеты и увеличение физической активности, эффективны в профилактике СД 2 типа, однако они ассоциированы с низким комплайенсом у большинства пациентов, особенно в долгосрочной перспективе, поэтому актуальным остается поиск эффективных медикаментозных средств для профилактики СД 2 типа (повысить комплайенс позволяют специальные образовательные и социальные программы с участием врачей и психологов; полезным может быть участие в группах поддержки); в настоящее время такую способность продемонстрировали несколько классов сахароснижающих препаратов и лекарственные средства для снижения массы тела: метформин, глитазоны, ингибиторы -глюкозидазы (акарбоза, воглибоза), орлистат, инсулин, секвестранты желчных кислот и др.; наилучшее соотношение эффективности и безопасности в качестве фармакологического метода профилактики СД 2 типа у лиц с предиабетом на сегодняшний день продемонстрировал метформин; у пациентов с избыточной массой тела/ожирением и предиабетом можно рассмотреть применение орлистата;
бариатрическая хирургя - оперативное лечение ожирения, направленное на снижение потребления питательных веществ (за счет нарушения их всасывания и/или сокращения объема принимаемой пищи) с последующей нормализацией массы тела; поскольку морбидное ожирение является серьезным фактором риска развития предиабета и СД 2 типа, бариатрические вмешательства по праву считаются эффективным методом их профилактики.