… ведущая форма бесплодия у женщин - трубно-перитонеальная, частота которой колеблется от 40 до 70%.
Трубное бесплодие вызвано полной или частичной непроходимостью маточных труб. Если непроходимость расположена не в самой трубе, а между трубой и яичником - это называется перитонеальным бесплодием. Трубно-перитонеальное бесплодие – это сочетание непроходимости внутри трубы и между трубой и яичником.
Причиной трубной окклюзии чаще всего являются воспалительные процессы органов малого таза, вызванные инфекциями передаваемыми половым путем (гонореей, хламидиями, уреаплазмами, трихомонадами). Современной особенностью течения воспалительных заболеваний придатков матки является их стертый характер, с последующим развитием тяжелого деформирующего процесса в маточных трубах и трубно-перитонеального бесплодия.
Причиной окклюзии маточных труб и пространства между трубой и яичником может быть не только воспаление инфекционной природы, но и спаечный процесс после операций на органах малого таза или брюшной полости, особенно после деструктивных форм аппендицита, миомэктомии, резекции яичников, сальпингоэктомии по поводу трубной беременности. Несмотря на то, что эндоскопический доступ при оперативном вмешательстве по поводу трубной беременности является более предпочтительным в плане послеоперационных осложнений и восстановления репродуктивной функции, по экстренным показаниям во многих стационарах до сих пор используется лапаротомный доступ и проводится удаление маточной трубы. По данным многих исследователей, у 70 - 80% женщин после таких операций возникает бесплодие.
В зависимости от состояния маточных труб, выраженности и локализации спаек выделяют 4 степени распространения спаечного процесса (по Hulka и соавт., 1998):
I степень - спайки минимальные, плоскостные, бессосудистые. Маточные трубы проходимы, складчатость слизистой оболочки маточных труб сохранена;
II степень - спайки тонкие, бессосудистые или маловаскуляризованные, более 50% поверхности яичника свободна от спаек. Возможна окклюзия дистального отдела маточной трубы, но фимбриальный отдел и складчатость слизистой оболочки маточных труб сохранены;
III степень - спайки плотные, васкуляризованные, свободно менее 50% поверхности яичника, окклюзия дистального отдела маточной трубы, складчатость эндосальпинкса разрушена;
IV степень - спайки плотные, васкуляризованные, поверхность яичника из-за спаек не видна, маточная труба в виде сактосальпинкса или гидросальпинкса, складчатость слизистой оболочки маточных труб разрушена.
Кроме того, частой причиной вторичного трубного бесплодия являются осложнения после медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей, внутриматочных оперативных вмешательств. К трубному (трубно-перитонеальному) бесплодию могут привести опухоли матки и яичников, при которых происходит либо механическое сдавление маточных труб, либо нарушается их функциональное состояние. Непроходимость маточных труб, обусловливаемая эндометриозом, встречается в 10 - 15% наблюдений. Другой специфической группой женщин с трубным бесплодием являются пациентки, желающие восстановить репродуктивную функцию после перевязки труб.
При подозрении на трубный фактор бесплодия проводится исследование проходимости маточных труб, традиционно используется метод гистеросальпингографии (ГСГ). Хотя ГСГ по-прежнему не утратила своего значения, в последнее время с целью исследования состояния маточных труб используется ультразвуковой метод гидрогистеросальпингоэхографии (ГГСЭГ). Для визуализации необходимо заполнение полости матки и маточных труб эхоконтрастным веществом, прослеживается движение раствора в матке и брюшной полости. Преимуществом метода ГГСЭГ по сравнению с ГСГ является: отсутствие лучевой нагрузки, меньшее число осложнений после манипуляции на фоне введения физиологического раствора по сравнению с рентгенконтрастным веществом, возможность оценки динамики поступления жидкости в брюшную полость нужное количество раз - через 5, 10, 20 , 40 минут (в том числе после введения при необходимости спазмолитических средств), наличие условий лучшей визуализации возможной патологии полости матки.
Для эффективной диагностики трубно-перитонеального бесплодия может быть использована мультиспиральная компьютерная гистеросальпингография. Этот метод позволяет достоверно и точно определить не только сам факт проходимости маточных труб, но и характер патологического процесса, локализацию, поражение, соотношение с соседними органами, а также уточнить топографо-анатомическое состояние органов малого таза в рамках одного исследования.
Внедрение современных технических средств диагностики и лечения бесплодия в клинику изменило традиционные подходы к этой проблеме. Консервативные методы лечения трубного бесплодия уходят в прошлое. В настоящее время в лечении женщин, страдающих трубным бесплодием, сформировалось два основных подхода: хирургия и вспомогательные репродуктивные технологии.
С помощью программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) могут быть эффективно преодолены все известные формы как женского, так и мужского бесплодия, включая абсолютные. Значительно усовершенствовались за последнее десятилетие экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона. Тем не менее, широкое использование ВРТ в лечении бесплодия воспринимается общественностью и самими исследователями неоднозначно, поскольку возникает ряд моральноэтических вопросов: статус эмбриона человека; правомочность манипуляций на половых клетках и эмбрионах человека; правомочность замораживания эмбрионов, ооцитов и сперматозоидов и их использование для реципиентов; права и обязанности доноров половых клеток; право использования «суррогатной матери»; правомочность выбора пола плода без медицинских показаний и др. В России законодательные акты в отношении большинства из перечисленных вопросов отсутствуют. Кроме того, ВРТ связаны с рядом потенциальных осложнений: тяжёлым синдромом гиперстимуляции яичников (до 2%), многоплодной беременностью (до 25%), высоким показателем пороков развития и мертворождения, внематочной беременностью (до 13%). В связи с появлением всех этих проблем, связанных с ВРТ, отмечается возврат интереса многих специалистов к хирургическому лечению трубно-перитонеального бесплодия (сальпингоовариолизис, фимбриопластика и сальпингонеостомия). Но необходимо учитывать, что хирургический метод лечения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием современных хирургических технологий может служить альтернативой ВРТ только лишь при правильном предоперационном отборе больных.
Многие специалисты сходятся во мнении, что хирургия маточных труб и вспомогательные репродуктивные технологии должны рассматриваться как дополняющие друг друга, а не конкурирующие друг с другом методы, которые можно использовать как по отдельности, так и в комбинации. Большинство исследователей ВРТ рекомендуют в качестве первичного метода лечения для пациенток старше 37 38 лет, для женщин с тяжёлой патологией маточных труб, наличием сочетанной гинекологической патологии, после повторной внематочной беременности и в случае мужского бесплодия. Они полагают, что у пациенток с неблагоприятным прогнозом после хирургического лечения бесплодия имеется повышенный риск эктопической беременности, и они могут потерять драгоценное время для восстановления фертильности, если ЭКО откладывается на длительный срок. Кроме того, сторонники данного подхода к лечению указывают на экономическую сторону вопроса, они считают, что если пациентки с тяжёлым заболеванием труб были пролечены хирургическим методом, то стоимость их лечения будет значительно больше, так как в дальнейшем может потребоваться проведение ВРТ. Наиболее часто авторами предлагается последовательное использование двух методов, подразумевающее первоначальное применение эндохирургии, а при ее безуспешности в течение 2 лет после операции – проведение ЭКО.
В настоящее время при хирургическом лечении трубного бесплодия используются два основных метода: микрохирургия и эндоскопия. Микрохирургия долгое время являлась основным и единственным способом восстановления проходимости маточных труб и использовалась независимо от уровня окклюзии маточных труб и степени выраженности спаечного процесса (микрохирургический метод показан при плотной фиброзной окклюзии маточной трубы в проксимальном отделе, когда необходимо проведение тубокорнуального или истмического анастомоза). Внедрение в клинику эндоскопических методов, совершенствование оптических систем и хирургических инструментов сделало лапароскопию не менее эффективным методом лечения трубноперитонеального бесплодия, чем микрохирургию. Незначительная операционная травма, благоприятное течение послеоперационного периода, сокращение продолжительности лечения, его стоимости и периода нетрудоспособности являются преимуществами эндовидеохирургии. Эндоскопический (гистероскопический) метод высокоэффективен при проксимальной окклюзии маточных труб синехиями, мелкими полипами, инородными телами.
Эффективность хирургического лечения трубного бесплодия лапароскопическим доступом в ряде случаев превосходит результаты, полученные с использованием микрохирургической техники. Лапароскопические методы лечения (открытая микрохирургическая техника) имеют преимущество при дистальной патологии маточных труб и перитонеальных спайках и в тех случаях, если возникает необходимость в оперативном вмешательстве на сильно поврежденных маточных трубах, а также когда учитываются такие факторы, как затраты на лечение и период госпитализации. Но необходимо учитывать тот факт, что, несмотря на использование микрохирургической техники и лапароскопического доступа, после большинства оперативных вмешательств возникают спайки. Это происходит в связи с тем, что при любом оперативном вмешательстве происходит травматизация брюшины. Травма брюшины, которая вовлекает, помимо мезотелиальных клеток, базальную мембрану и подлежащую соединительную ткань, сопровождается воспалительной реакцией, экссудацией и отложением фибрина. В норме фибрин быстро удаляется в результате фибринолиза и одновременно начинаются процессы заживления. Однако если фибринолиз нарушен, это может привести к образованию соединительной ткани и развитию спаек.
Для повышения эффективности хирургического лечения пациенток с бесплодием некоторыми авторами предлагается использование в послеоперационном периоде физиотерапевтического лечения, гипербарической оксигенации, методов нормализации функции вегетативной нервной системы, санаторно-курортного лечения. С целью улучшения результатов хирургического лечения пациенток с трубным бесплодием многие авторы используют в послеоперационном периоде гидротубации и повторную лапароскопию с целью адгезиолизиса.
Абашидзе А.А. и соавт. (кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», 2014) были разработаны: алгоритм обследования и лечения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, а также практические рекомендации в отношении дифференцированного подхода к технологиям и срокам восстановления репродуктивной функции женщин с трубно-перитонеальным бесплодием в зависимости от состояния маточных труб, иммунных и генетических маркеров:
1. Клиническими факторами, препятствующими реализации репродуктивной функции в естественном цикле пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием после хирургического восстановления проходимости маточных труб, следует считать:
возраст 32 года и старше; отягощенный соматический анамнез: болезни органов пищеварения и мочеполовой системы, ожирение; аппендэктомии в анамнезе; длительность бесплодия более 5 лет; артифициальный аборт в анамнезе.
2. Всем женщинам с трубно-перитонеальным бесплодием в комплекс проводимых предоперационных исследований необходимо включать:
определение генетических детерминант фертильности - аллельной принадлежности AIIAII (гомозиготы по аллелю PLAII) генуа GP IIIа (которая является генетическим предиктором бесплодия у женщин); определение иммунореактивности и маркеров воспаления (см. п.3).
3. В основе неудач восстановления репродуктивной функции после хирургического лечения непроходимости маточных труб лежит сохраняющийся воспалительный процесс (преимущественно аутоиммунного характера), усугубляющийся спаечным процессом, что находит свое отражение в стойкой иммуносупрессии, проявляющейся в виде:
снижения продукции эмбриотропных аутоантител; сдвигов звеньев неспецифического иммунитета: снижение лейкоцитарной эластазы и a1-протеиназного ингибитора, нарушение баланса между лейкоцитарной эластазой и её ингибитором, сочетание увеличения лейкоцитарной эластазы и a1-протеиназного ингибитора на фоне гипореактивности
Нарушение баланса между концентрацией лейкоцитарной эластазы и её ингибитором в сторону увеличения a1-протеиназного ингибитора на фоне нормальных показателей лейкоцитарной эластазы необходимо рассматривать как маркер персистирующего аутоиммунного эндометрита и сальпингоофорита.
Таким образом, прогностически неблагоприятными предикторами, указывающими на бесперспективность реконструктивно-пластических операций у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, являются:
достоверное снижение лейкоцитарной эластазы (менее 130 нмоль/(мин x мл) и a1-протеиназного ингибитора (менее 25 ИЕ/мл); нарушение баланса между концентрацией лейкоцитарной эластазы и её ингибитором в сторону увеличения a1- протениазного ингибитора (более 40 ИЕ/мл) на фоне нормальных лейкоцитарных показателей, вне зависимости от реактивности иммунной системы; сочетание достоверного увеличения лейкоцитарной эластазы (более 245 нмоль/(мин x мл) и a1-протеиназного ингибитора (более 40 ИЕ/мл) на фоне гипореактивности.
При носительстве аллеля PLAII в сочетании с гипореактивностью (определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител) – шансы на наступление беременности в естественном цикле минимальны; при носительство аллеля PLAI в сочетании с нормо- и гиперреактивностью – шансы максимальны.
4. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах максимально эффективны у женщин - носительниц аллеля AIAI и АIAII (гмозигот по аллелю PL-AI и гетерозигот по аллелю PLAII) гена GP IIIа в сочетании с нормореактивностью и нормальным содержанием лейкоцитарной эластазы и a1-протеиназного ингибитора в сыворотке крови, I-II степенью выраженности спаечного процесса.
5. Ранняя реабилитация репродуктивного здоровья женщин после хирургического восстановления трубных функций, основана на:
комплексной противовоспалительной терапии с широким использованием физиотерапевтических процедур; гормональной коррекции с целью достижения двухфазного менструального цикла; восстановлении нормоценоза половых путей, которая требует динамического контроля реактивности иммунной системы, определяемой по уровню эмбриотропных аутоантител, и маркеров воспаления: лейкоцитарной эластазы и a1-протеиназного ингибитора.
Аномальная реактивность и отсутствие нормализации маркеров воспаления уже к третьему месяцу реабилитационных мероприятий свидетельствуют об их бесперспективности и своевременном обращении к вспомогательным репродуктивным технологиям без «выжидательного» периода в течение одного года.
6. Назначение вспомогательных репродуктивных технологий в ближайшем послеоперационном периоде и, соответственно, отказ от выжидательного периода в течение одного года после оперативного лечения, необходимо рекомендовать пациенткам-носительницам аллеля PLAII гена GP IIIа с:
III - IV степенью спаечного процесса;
абсолютной гипореактивностью;
снижением лейкоцитарной эластазы (менее 130 нмоль/(мин x мл) и a1- протеиназного ингибитора (менее 25 ИЕ/мл); нарушением баланса между лейкоцитарной эластазой и её ингибитором в сторону его увеличения (более 40 ИЕ/мл) при нормальных показателях лейкоцитарной эластазы и вне зависимости от реактивности иммунной системы; сочетанием увеличения лейкоцитарной эластазы (более 245 нмоль/(мин x мл) и a1-протеиназного ингибитора (более 40 ИЕ/мл) на фоне гипореактивности.
Также реконструктивно-пластические операции при трубно-перитонеальном бесплодии нецелесообразны у пациенток с IV степенью трубной окклюзии, гидросальпинксами. Резервом преодоления бесплодия у данной категории пациенток является удаление единственной трубы или обеих маточных труб, с последующим применением вспомогательных репродуктивных технологий.